Оплата специализированной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп в Татарстане

Традиционно в России на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре, приходится более половины средств от общего объёма финансирования здравоохранения. Поэтому поиск наилучших практик в этой области является приоритетным. С 2013 года в России поэтапно начал внедряться способ оплаты медицинской помощи в стационаре, в том числе дневном, на основе клинико-статистических групп, который применяется в большинстве зарубежных стран, начиная с 90-х годов прошлого века.

Клинико-статистические группы (КСГ) – это объединение заболеваний в пределах одного класса по МКБ-Х и сходных по ресурсоёмкости заболеваний в группы. Республика Татарстан являлась пилотной территорией по апробации данного способа.

За период 2013–2015 гг. количество коек, работающих в ОМС, уменьшено на 7 %, но общее количество госпитализаций увеличилось за счёт использования стационарозамещающих технологий (табл. 2). Если в 2013 году на дневные стационары приходилось 20 % всех госпитализаций, то в 2015 – 32,8 %. Такая динамика представляется обоснованной, поскольку коррелирует с показателями состояния здоровья населения.

Способ оплаты на основе КСГ позволяет более интенсивно использовать койки, так как исключена необходимость выдерживать больных по установленным нормативам средней длительности лечения.

Оплата по тарифу круглосуточного стационара при переводе в дневной для долечивания способствует развитию стационарозамещающих технологий. Средняя длительность лечения имеет устойчивую динамику снижения. Оборот коек увеличился на 6 %. Таким образом, способ оплаты на основе КСГ обеспечивает экономические стимулы для повышения эффективности использования коечного фонда. Уровень госпитализации на койки, работающие в системе ОМС, увеличился на 6,9 %.

Ежегодно Минздравом РФ устанавливаются средние нормативы госпитализаций на одно застрахованное лицо (табл. 3). В Татарстане имеет место превышение фактического количества госпитализаций в круглосуточный стационар, что свидетельствует о резервах их сокращения путём перевода на стационарозамещающие технологии.

Анализируя десять КСГ, которые обусловили максимальное количество госпитализаций (рис. 1), следует отметить, что сохраняется достаточное количество нозологий, которые могут лечиться в амбулаторных условиях или в дневном стационаре (ОРЗ, бронхиты, артрозы, остеохондрозы, гипертоническая болезнь, ЦВБ и т.д.).

Способ оплаты по КСГ позволяет реализовать принцип справедливости возмещения затрат медицинских организаций (МО). С 2016 года при оплате случаев оказания помощи по шестидесяти двум КСГ не учитывается коэффициент уровня оказания медицинской помощи. Так, например, оперативное лечение аппендицита одинаково по стоимости как в центральных районных больницах, так и в крупных республиканских больницах третьего уровня.

Оплата по КСГ позволяет экономически влиять на маршрутизацию пациентов, опираясь на порядки оказания медицинской помощи, то есть обеспечивать неукоснительное исполнение профильности госпитализации.

В 2016 году на этапе медико-экономического контроля внедрён принцип определения соответствия КСГ трём уровням оказания медицинской помощи в градации: «разрешено» (госпитализация осуществляется без ограничений), «разрешено в экстренной неотложной форме», «запрещено» (госпитализация в плановой форме невозможна, так как не соответствует порядкам оказания медицинской помощи). В итоге статус «запрещено» определён по восьмидесяти двум КСГ для учреждений первого уровня (подуровней), по одиннадцати КСГ – для учреждений второго уровня (подуровней). Правило «разрешено в экстренной/неотложной форме» распространяется по шестидесяти шести КСГ для медицинских учреждений первого уровня (подуровней), по двум КСГ – для МО второго уровня (подуровней).

При таком подходе МО частично утрачивает возможность манипулировать диагнозами и медицинскими услугами, желая получить более высокую оплату, что позволяет сдерживать искусственное перевыполнение объёмов и предупреждать необоснованные экономические затраты.

При прежнем способе оплаты по МЭС оплачивались все переводы как самостоятельные законченные случаи госпитализации, что приводило к искусственному увеличению количества госпитализаций. С 2015 года оплачивается законченный случай, независимо от количества переводов. Сделано несколько исключений, при которых оплачиваются оба случая госпитализации: заболевания относятся к разным классам по МКБ-Х, при переводе на медицинскую реабилитацию. По сравнению с 2014 годом количество переводов сократилось на 20 %.

Стал возможен более детальный анализ состава больных в круглосуточном и дневном стационарах. Анализ госпитализаций осуществляется с позиции оценки объёма и сложности выполнения оперативных вмешательств в разрезе уровней оказания медицинской помощи.

В 2015 году в целом по республике доля случаев лечения с проведением оперативных вмешательств составила 25 %, а в учреждениях третьего уровня, где максимально сосредоточены хирургические койки всех профилей, удельный вес случаев с оперативным лечением составил 32,7 % (табл. 4).

Следует отметить, что определённые погрешности учёта количества оперативных вмешательств согласно принятым на оплату реестрам счётов сохранились, так как оплата на основе КСГ в отдельных случаях предполагает выбор КСГ по диагнозу, а не по медицинской услуге.

Способ оплаты по КСГ предполагает расчёт новых показателей, которые служат для анализа и планирования объёмов и стоимости медицинской помощи. Расчёт средних коэффициентов затратоёмкости (далее – средние КЗ) в разрезе медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи наглядно отражает количество госпитализаций по степени сложности и затратоёмкости больных: чем выше коэффициент, тем больше количеств «сложных» и «дорогих» больных госпитализировано. В 2015 году максимальный средний КЗ (1,29) приходился на учреждения третьего уровня (республиканские клиники), минимальный (0,93) – на учреждения первого уровня (сельские центральные районные больницы) (рис. 2). Эти показатели важны не только для анализа структуры госпитализированных больных, но и являются индикатором правильности планирования объёмов медицинской помощи по КСГ.

Расчёт средней стоимости одного случая госпитализации в разрезе медицинских организаций разного уровня оказания медицинской помощи позволяет оценить фактический уровень затрат и соблюдение регламентированных нормативов по территориальной программе ОМС.

В 2015 году средняя стоимость одного случая госпитализации в МО третьего уровня, где максимально концентрируются сложные и тяжёлые пациенты, составила 33 067,85 рубля, что в три раза выше аналогичного показателя в учреждениях первого уровня (14 326,76 рубля). В целом по республике средняя стоимость одного случая госпитализации составила около 22 279 тысяч рублей, что коррелирует с установленными нормативами (22 233,1 рубля) (рис. 3).

Систематизация затрат осуществляется в том числе путём выделения подгрупп КСГ. Всего выделено 35 подгрупп для КСГ круглосуточного стационара, 12 – для КСГ дневного стационара.

В 2016 году выделены подгруппы для КСГ с химиотерапией в зависимости от источника финансирования лекарственных препаратов. Количество пациентов со ЗНО прогрессивно увеличивается, потребности в химиотерапии растут. Учёт источника лекарственного обеспечения – необходимая мера, так как в стоимости КСГ по химиотерапии 80 % составляют затраты на препараты. Если МО его не закупала, а пациент получил его как федеральный льготник, совершенно логично, что стоимость должна быть ниже. Выделение подгрупп КСГ требует анализа затрат МО, который невозможен без персонифицированного учёта сведений об оказанной медицинской помощи, порядок ведения которого регламентирован ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Вместе с тем полноценная реализация персонифицированного учёта невозможна без ЕГИСЗ, а также внедрения системы обработки данных путём штрих-кодирования пациентов и полученных ими медицинских услуг (лекарственных препаратов). В 2016 году внедрены КСГ с использованием современных медицинских технологий: КСГ 83 (неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксинов), КСГ 140 (лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы), КСГ 295 (лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов больных бронхиальной астмой, неспецифическим язвенным колитом, ревматоидным артритом). Безусловно, с медицинской точки зрения – это эффективные методики лечения. Но стоимость, например, одной госпитализации пациента со ЗНО и лечения моноклональными антителами или ингибиторами протеинкиназы составляет около 160 000 рублей. Отсюда закономерно вытекают вопросы планирования объёмов, чёткого отбора пациентов, ведения регистра больных.

Необходимым условием успешного внедрения способа оплаты по КСГ является постоянное обновление номенклатуры медицинских услуг. Сегодня в МО третьего уровня проводятся операции, которых нет в федеральном перечне медицинских услуг (например, тромбоэкстракция при оказании медицинской помощи больным с ОНМК).

Известно, что внедрение любой модели оплаты медицинской помощи требует значительного времени. Так, в Германии, способ оплаты на основе DRG (аналога КСГ) разрабатывался и адаптировался в течение семи лет, с 2003 по 2009 год. Мы используем способ оплаты по КСГ с 2014 года, т.е. менее трёх лет, поэтому впереди предстоит огромная работа по усовершенствованию системы и приближению планируемых объёмов медицинской помощи к фактическим.

Преимущества способа оплаты на основе КСГ:

• возможность интенсивного использования коек даже в условиях их сокращения;
• детальный анализ состава больных в стационаре;
• возможность создания экономически невыгодных условий оплаты заболеваний, которые должны лечиться амбулаторно или в дневном стационаре, или в учреждениях более низкого уровня;
• влияние на маршрутизацию пациентов, сдерживание искусственного перевыполнения объёмов медицинской помощи и предупреждение необоснованных экономических потерь;
• применение новых критериев (средние КЗ, средняя стоимость одного случая госпитализации) при анализе и планировании объёмов медицинской помощи и финансовых затрат;
• систематизация затрат.

Недостатки:

• возможность манипулирования диагнозами и медуслугами;
• актуализация номенклатуры медицинских услуг не синхронизирована с внедрением медицинских технологий;
• отсутствие детального персонифицированного учёта о медицинской помощи (медицинские услуги, лекарственные препараты, применённые медико-экономические стандарты) не позволяет вести учёт фактических затрат медицинских организаций с целью их систематизации и установления оптимальных тарифов;
• финансовые расчёты КСГ в отдельных случаях осуществляются при отсутствии федеральных стандартов медицинской помощи.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.