Юридические и этические требования предполагают, что больной обладает правом на уважительное и гуманное отношение, а также на получение в доступной ему форме информации о характере имеющихся у него заболеваний и применяемых методах лечения. Кроме того, на любого пациента распространяется принцип «информированного согласия», и он по собственному усмотрению имеет право соглашаться или отказываться от применения тех или иных медицинских препаратов и методов лечения на любом этапе терапии.
 |
Владимир МЕНДЕЛЕВИЧ,
заведующий кафедрой медицинской и общей психологии КГМУ, директор Института исследований проблем психического здоровья, д.м.н., профессор, эксперт ВОЗ
|
Проблема заключается в том, что, как правило, ни пациент, ни его родственники не могут квалифицированно принимать решение о том, какое именно лечение может оказаться наиболее эффективным и безопасным. Они полагаются в этом вопросе на мнение профессионалов. Врач же при выборе терапии конкретного клинического случая может ориентироваться как на собственный клинический опыт, так и на научные данные, отражающие обобщенные результаты исследований лекарственных средств. И эта дилемма для многих врачей оказывается трудноразрешимой. Клинические факты часто противостоят научным.
На фармацевтическом рынке представлены тысячи лекарств, многие из которых, несмотря на то, что включены в реестры и регистры лекарственных средств, не обладают убедительными и неопровержимыми доказательствами эффективности и безопасности. Многие из широко рекламируемых лекарств не проходили качественных исследований в независимых научных лабораториях и клиниках, а эффективность части из них не превышает эффективности плацебо.
В российских условиях при анализе объемов продаж можно обнаружить народный рейтинг лекарств, часто не совпадающий с реальной доказанной полезностью препаратов. При этом врачи нередко сами принимают терапевтические решения, исходя из сложившихся традиций, а не научных данных. И, если мнение пациента по поводу эффективности принимаемых лекарств считается субъективным, и больной имеет право ошибаться, то врач, игнорируя принципы доказательной медицины и рекомендующий «фуфломицины» (извините, за жаргон), выходит за рамки профессиональной деятельности.
В научной медицине неукоснительное следование принципам доказательной медицины является единственно обоснованным и оправданным подходом при выборе врачом тактики терапии. Доказательная медицина вошла в практику не так давно – 35-40 лет назад, а выработка стандартов терапии и клинических рекомендаций с опорой на доказательный (научный) подход стала рутинной лишь в последние годы. Требованием сегодняшнего дня к выработке терапевтических решений считается использование мета-анализов и систематических обзоров, в первую очередь, кокрейновских. Значимость клинического опыта врача существенно снизилась. Врачебное искусство уступило место ремеслу – от врача требуется просто выполнять клинические рекомендации.
В реальности даже в медицинской среде продолжают противопоставляться научные и клинические факты. Научным фактом признается форма научного знания, в которой фиксируется некоторое конкретное явление, событие, результат наблюдений и экспериментов, устанавливающих количественные и качественные характеристики объекта. Клинический же факт отражает иное явление, фиксируемое с помощью клинического обследования и нуждающееся в верификации.
Несмотря на то, что медицинское сообщество признало доказательную медицину единственно правильным и обоснованным подходом к выработке эффективных и безопасных терапевтических схем, среди теоретиков и практиков до сих пор продолжает существовать скептическое отношение к доказательной медицине. Появилось большое число публикаций, критикующих выводы мета-анализов и систематических обзоров. В частности, высказывается мнение о том, что в литературе присутствует «массовое производство избыточных, вводящих в заблуждение и конфликтующих систематических обзоров и мета-анализов». Утверждается, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и мета-анализы часто демонстрируют противоречивые результаты. В одних публикациях препарат может быть признан самым эффективным, в других – его эффективность ниже, чем у других или находится на уровне плацебо-эффекта. Эти различия объясняются несовершенством методов исследования, влиянием спонсоров, отказом от публикаций «проигранных» РКИ. Кроме того, нередко не учитывается многообразие терапевтических целей и методологий.
Классическим примером можно признать ситуацию в психиатрии, где дискуссия между сторонниками доказательного и апологетами клинического подхода носит непримиримый характер. Так, выпущенный в 2018 году группой исследователей во главе с A. Cipriani систематический обзор и мета-анализ, посвященный оценке эффективности и переносимости 21-го антидепрессанта в терапии большого депрессивного расстройства, проведенный на основании изучения огромного массива научных данных - 522 РКИ и 116477 пациентов - незамедлительно вызвал шквал критики со стороны коллег. Развернулась дискуссия, в которой оппоненты указывали на существенные, с их точки зрения, ошибки исследования A. Cipriani.
Не осталось в стороне от дискуссии об антидепрессантах и кокрейновское сообщество. В результате острой дискуссии в начале 2018 года основатель северного Кокрейновского сообщества профессор Питер Гече был исключен из состава членов Правления, в том числе в связи со своей позицией по поводу опасности и аддиктивности антидепрессантов, которая была расценена экспертами как необъективная и предвзятая. Обнаружилась тенденция разделения сторонников доказательной медицины на настоящих и ненастоящих. Первые упрекают вторых в ангажированности, вторые первых – в начетничестве. Судя по всему, разрешить спор между сторонниками и противниками доказательной медицины исключительно в рамках научного подхода вряд ли возможно. Требуется обращение к этическому регулированию.
Одним из таких регуляторов могло бы стать внедрение принципов терапевтической этики. Под терапевтической этикой в условиях внедрения принципов доказательной медицины можно понимать позицию врача, в соответствии с которой установление «терапевтического сотрудничества» с пациентом должно основываться не столько на формальном информированном согласии, сколько на согласии, построенном на многообразии врачебных мнений. Больному должна быть предоставлена полная, всесторонняя и иногда дискуссионная информация по поводу имеющихся у назначаемых препаратов доказательств эффективности и безопасности. Не исключено, что он должен быть посвящен в споры ученых. Пациент должен иметь право самостоятельно выбрать, чью сторону принимать.
В современных условиях возрастает роль терапевтической квалифицированности пациента. Сегодня пациент должен принимать на себя ответственность за результаты лечения в случаях, когда он выбирает популярные препараты, имеющие меньший уровень доказательности, чем иные – предлагаемые врачебным сообществом. Показателен в этом отношении пример с гомеопатией, признанной медицинским сообществом лженаукой, но поддерживаемой многими пациентами. Таким образом, терапевтическая этика в эпоху доказательной медицины требует существенной конкретизации многих положений традиционной медицинской этики.
