Внедрение системы менеджмента качества в работу крупного многопрофильного стационара является необходимым этапом в стремлении обеспечить высокое качество медицинской помощи и удовлетворенность пациента.
Ильдар ХАЙРУЛЛИН,
главный врач ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Набережные Челны
В первую очередь это связано с ростом социальных ожиданий со стороны пациентов и государства. Помимо этого происходит специализация, сегментация и усложнение в технологии оказания медицинской услуги. В лечении одного пациента участвует целая цепочка врачей различных специальностей, применяются разные технологические приемы, оборудование. Все это требует от менеджмента медицинской организации создания надежного, прозрачного и развивающегося механизма для достижения целей, поставленных учредителем, под руководством команды компетентных единомышленников.
ПРОЦЕСС КАК БАЗОВОЕ ПОНЯТИЕ
Особое значение в построении системы менеджмента качества имеет процессный подход. При нем вся технология оказания медицинской услуги в организации представляется цепочкой процессов, подпроцессов, процедур и операций. В основе этого подхода лежит фундаментальное базовое понятие – процесс. Им называется перечень технологически взаимосвязанных действий, которые качественно преобразуют входы в приемлемые для последующего потребления выходы.
Любой процесс имеет вход (I) и выход (O), которые, в свою очередь, могут быть материальные (M), финансовые ($), информационные (IT). Система управления процессом делится на два типа: управление по задачам (C/t) («тушение пожара») и по функциям (C/f). C/f означает, что данный процесс может управляться регулирующими документами нулевого уровня — от вышестоящей организации (C0); первого (C1), второго уровня (С2) – на уровне подразделения, третьего уровня (С3) – на уровне должности.
Помимо этого процесс обеспечивается ресурсами: материалами (М), персоналом (P–personal), зданием, оборудованием, расходными материалами (P-plant), финансами ($), информационной составляющей (IT) и временным ресурсом (t).
Также имеется система контроля (control), которая обеспечивает определение соответствия качества продукта на выходе качеству входов, ресурсов и управления. Контроль определяет соответствие продукта имеющимся или потенциальным потребностям потребителя (степень удовлетворенности).
Процесс оказания медицинской помощи – это процесс предоставления медицинской услуги. В соответствии с этим на входе будет находиться нуждающийся пациент, на выходе — удовлетворенный. Процесс оказания медицинской помощи регулируется менеджментом организации и подразделения и обеспечивается необходимыми ресурсами.
Процесс оказания медицинской услуги на уровне организации можно представить как цепочку процессов (подпроцессов), которые происходят на уровне подразделений.
На входе процесса оказания помощи в учреждении находится нуждающийся пациент, который направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением (АПУ) либо станцией скорой медицинской помощи. На выходе партнером стационара в дальнейшем лечении и реабилитации является АПУ. Внутри организации цепочка подпроцессов характеризует взаимодействие между подразделениями, при этом каждый процесс придает новые качественные характеристики нуждающемуся пациенту. На уровне приемного отделения – регистрация и оформление документов; диагностическое отделение – обследование; операционное отделение – операция и т.д. Пациент, прошедший каждый из этих этапов, обладает некими новыми характеристиками, которых у него не было на предыдущем этапе. Их можно определить и измерить.
Таким образом, качественные и количественные характеристики пациента, которыми он обладает на выходе из каждого процесса, будут являться исходными данными на входе на следующий этап.
Каждый процесс и подпроцесс обеспечивается адекватным управлением и необходимыми ресурсами.
В рамках построения менеджмента качества медицинской организации данную цепочку процессов можно назвать цепочкой качества.
1. Чтобы получить качественный продукт на выходе, необходимо иметь качественный «предпродукт» на входе. В связи с этим возникает вопрос о необходимости контроля входов, так называемый внутриорганизационный контроль качества. Каждое последующее подразделение должно иметь четкую систему индикаторов, по которым оно оценивает, насколько качественный продукт к ним поступил. В качестве примера можно сослаться на таблицу индикаторов отделения анестезиологии. Анестезиолог оценивает работу предыдущих этапов по следующим индикаторам: идентификация пациента, установленный предоперационный диагноз, предполагаемый объем операции, определение анатомической области операции, маркировка операционного поля.
2. Если на каждом из этапов происходит небольшое отклонение от стандарта, то происходит феномен «накопления ошибок». При этом на каждом из этих процессов происходит не суммирование, а произведение ошибок, что в итоге создает крайне низкий качественный продукт всей медицинской помощи, вплоть до летального исхода пациента.
3. Также необходимо понимать, что если на всех этапах медицинская помощь оказывалась квалифицированно, а на одном из них — неудовлетворительно, то итогом данного процесса будет не среднеарифметический результат, а неудовлетворительное качество.
ФОРМАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ
Формализация процессов – это создание документированного шаблона (стандарта). Ее целью является создание единого толкования о качественных характеристиках продукта или услуги. Формализация – это естественный закономерный и необходимый этап построения системы менеджмента качества.
До этапа фактической формализации можно выделить фазы додокументальной стандартизации. Она может быть двух типов:
1 – визуальной;
2 – вербальной.
Визуальная стандартизация обычно применяется в сферах деятельности, где высокое значение имеют мануальные навыки высококлассных специалистов (хирургия), по принципу «делай, как я». Молодой сотрудник-хирург, проходящий стажировку, наблюдает и учится выполнению стандартных, шаблонных действий в руках опытного мастера. Копирование и повторение данных действий, как правило, приводит к успешному выполнению операции.
Принцип вербальной стандартизации определяется словами: «Коллеги, давайте договоримся делать только так, а не иначе…». Если в дальнейшей деятельности коллегами соблюдаются подобные устные договоренности, а затем они проецируются и на действия новых сотрудников, то можно говорить об эффективной модели вербальной стандартизации.
Однако если попытки стандартизировать процессы визуально или вербально не удаются, то необходимо переходить к формализации процесса.
Возможные варианты формализации — горизонтальная и вертикальная.
1. Горизонтальная формализация – создание документированного шаблона действий всей технологической цепочки (этапов). Как пример может рассматриваться карта медико-технологических процессов относительно пациента, где прописываются действия всех сотрудников.
2. Вертикальная формализация – создание регламентов и порядков действий по каждой должности в течение всего рабочего времени. В данном случае контакт с пациентом будет составлять только часть регламентированных действий сотрудника.
Остальные разделы должны быть посвящены конкретным действиям на своем рабочем месте, вопросам взаимодействия с сотрудниками и партнерами, производственной и трудовой дисциплины, дресс-коду, речевым модулям. Здесь же можно выделить раздел, посвященный базовым элементам корпоративной культуры.
Формализация – это сложный и очень ответственный этап в работе менеджмента учреждения. Здесь должен быть соблюден принцип «разумной достаточности».
Медицина остается, несмотря на всю ее технологичность, творческой профессией, и без эмоциональной составляющей работы врача, инициативы и творчества невозможно достичь удовлетворенности пациента.
В связи с этим нам представляется, что степень формализации зависит, прежде всего, от качества персонала. Если он дисциплинирован, ответственен, компетентен, инициативен и творческий (формула: DOC-IT), степень формализации может быть минимальной. В противном случае (non-DOC-IT) она должна быть высокой. Таким образом, степень формализации обратно пропорциональна качеству и добросовестности персонала.
Следующий фактор – это критичность процессов. Если потребитель постоянно сталкивается с низким качеством продукта на выходе из какого-либо процесса, то менеджмент организации должен максимально формализовать данный процесс. Низкое качество продукта может быть связано с низким качеством входов (низкокачественный «предпродукт» на входе), неудовлетворительным управлением, недостаточным ресурсным обеспечением, нехваткой времени. Важную роль в диагностике причин неудовлетворительного качества необходимо придавать разбивке процесса на подпроцессы, процедуры и операции, то есть на неделимые составляющие, и объективной, количественно измеряемой оценке каждого из этих этапов.
Степень формализации процессов зависит от уровней управления организации. Чем их больше, чем сложнее структура, тем выше требования к формализации как средству повышения прозрачности деятельности подразделений и сотрудников.
Высокая степень формализации имеет свою оборотную сторону. Если в организации высок процент сотрудников «non-DOC-IT», то стремление к максимальной формализации деятельности каждого подразделения и сотрудника понятно и закономерно. Однако формализация и повышение требований прежде всего сказываются на поведении и настроении персонала «DOC-IT». На недобросовестных сотрудников, как правило, она влияет незначительно. В результате происходит дальнейшее усиление формализации, появляется еще большее количество регулирующих документов, регламентов и инструкций. Как результат - добросовестные работники покидают бюрократически переродившуюся компанию. В организации остаются недобросовестные сотрудники («non-DOC-IT») – далее круг повторяется. Этот так называемый патологический круг селекции персонала возможно предотвратить только проводя селекцию добросовестных сотрудников и избавляясь от недобросовестных.
Выводы:
1. Процессный подход – важная составляющая в построении системы менеджмента качества медицинской организации.
2. Внедрение процессного подхода позволяет выстроить «цепочку качества», при которой происходит контроль качества выходов и входов, внедряется система внутренних потребителей.
3. Процессный подход позволяет проводить диагностику причин некачественного продукта.
4. Доформальная стадия может включать в себя визуальную и вербальную стандартизацию.
5. Формализация процессов является необходимым элементом построения системы менеджмента качества.
6. Степень формализации процессов зависит от качества персонала, критичности процессов и структуры и уровней управления.
7. Оборотная сторона избыточной формализации – «патологический круг селекции персонала».
