Перспективы сотрудничества

Последние два года стали переходным для российской системы обязательного медицинского страхования и здравоохранения в целом. Новое законодательство, произошедшие преобразования финансовых и организационных механизмов ОМС меняют правила игры для субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования.

Алсу МИФТАХОВА,
директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

В системе обязательного медицинского страхования могут участвовать учреждения любой организационно-правовой формы (разумеется, в рамках законодательства РФ), в том числе индивидуальные предприниматели, занимающиеся медицинской практикой. Для этого организации должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности и быть включены в соответствующий реестр. При этом Федеральным законом устанавливается, по сути, уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.

О перспективах сотрудничества государственных и частных медицинских организаций в нашей республике, складывающемся взаимодействии всех участников процесса обязательного медицинского страхования и пользе от этого для пациентов — в интервью директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу Мифтаховой журналу Healthy Nation.

- Алсу Мансуровна, насколько наши коммерческие медицинские организации заинтересованы в участии в ОМС?

- Обеспечение качественной и доступной медицинской помощи является одной из приоритетных задач государства. С 2012 года вектор развития здравоохранения был направлен на привлечение и использование в ОМС потенциала частных клиник, поскольку, следует признать, для достижения поставленных целей имеющихся ресурсов государственных учреждений здравоохранения сегодня недостаточно.

В Татарстане в 2013 году участвуют в программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи 54 частные клиники. Для сравнения, в 2012 году это была 31 частная медицинская организация. И около 80% из них — стоматологические. Основным условием участия в ОМС является наличие лицензии на заявляемые виды деятельности.

- В чем целесообразность привлечения частников в ОМС?

- Привлечение частных медицинских компаний позволяет восполнить имеющийся дефицит ресурсов — кадровых и технических, ведь не все государственные клиники имеют необходимое медицинское оборудование для проведения современных исследований. Сегодня в республике не хватает участковых врачей-терапевтов, педиатров, узких специалистов. Особенно это заметно на уровне амбулаторной помощи. Между тем, своевременная диагностика, обследование — важное условие для того, чтобы пациенту вовремя поставили диагноз и назначили необходимое лечение. Это и есть качественная медицинская помощь — то, к чему мы стремимся. Кроме того, у граждан появляется право выбора врача и медицинской организации, включая частные клиники.

Приход частных медицинских организаций в ОМС был обусловлен также стремлением создать здоровую конкуренцию с целью повышения качества и доступности предоставляемых медицинских услуг. Есть положительный мировой опыт участия медицинских организаций частной формы собственности в предоставлении медицинской помощи бесплатно в рамках размещения государственного заказа, как например, во Франции, Нидерландах, Португалии и других странах. По большому счету больному не важно, в какую клинику он приходит, лишь бы она обеспечивала должный объем и надлежащее качество медицинской помощи. Отличительной особенностью частных клиник является ориентированность на пациента, отсюда доброжелательное отношение медицинского персонала и хороший сервис.

- Что стимулирует частные клиники участвовать в ОМС?

- Любая коммерческая структура стремится к расширению источников своих доходов. И для коммерческой клиники участие в программе ОМС — это возможность получать гарантированные денежные средства; имея постоянный источник дохода, привлекать потенциальных клиентов. Только так можно гарантировать стабильное развитие предприятия. К тому же это еще и бесплатная реклама.

- Партнерство государственных и частных структур, безусловно, необходимо. А какие проблемы в этом взаимодействии Вы могли бы отметить?

- Есть плюсы и очевидные минусы участия частных медицинских организаций в ОМС. К сожалению, нередко интерес частника сводится к сиюминутной выгоде, и его деятельность осуществляется по принципу «creaming», т.е. «снятия сливок». Отсюда предпочтение предоставлять отдельные медицинские услуги, а не медицинскую помощь в целом, заниматься легкими пациентами, затраты на лечение которых значительно ниже, нежели на тяжелых больных.

В нашей практике мы отмечали, что интерес некоторых офтальмологических клиник по участию в ОМС обусловлен предоставлением отдельных медицинских вмешательств, например, операций по поводу катаракты, поскольку это финансово выгодно. Например, стоимость такой операции в ОМС составляет около 18000 рублей, в частных офтальмологических клиниках от 16000 до 20000 рублей, что сопоставимо. А вот предложение сконцентрировать на себе часть неотложной помощи не вызвало особого интереса. А жаль... Сегодня в республике мы испытываем острый дефицит офтальмологов, в том числе детских.

- Насколько бесплатна медицинская помощь, которая должна предоставляться по полису ОМС?

- По нашей, прямо скажем, неутешительной статистике в период за 2010-2013 годы количество жалоб, направленных гражданами в территориальный фонд и страховые медицинские организации, увеличилось почти в пять раз (1032 и 5090, соответственно). Причем половина из них – на отказ в предоставлении медицинской помощи бесплатно, а каждая десятая жалоба обусловлена необоснованным взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС. Таким образом, формально все бесплатно, а на деле – за многое пациенту приходится платить.

- Но ведь медицинским организациям не запрещено оказывать платные услуги?

- Федеральным законодательством в сфере здравоохранения действительно предоставлено право государственным медицинским организациям, участвующим в ОМС, оказывать населению платные медицинские услуги. К таковым отнесены установление индивидуального медицинского поста в стационаре, сохранение анонимности пациента, применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (за исключением, когда применение препаратов необходимо при угрозе жизни или имеет место непереносимость), а также медицинских изделий и лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи.

Мы попытались проанализировать причины навязывания платных медицинских услуг и с удивлением обнаружили, что в большей степени она кроется в незнании медицинскими работниками нормативных документов и недостаточной информированности граждан о своих правах в сфере здравоохранения. Казалось бы, почти все медицинские организации имеют официальные сайты в интернете, на которых они освещают свою деятельность и права пациентов. В страховых медицинских компаниях действуют диспетчерские службы, где любой обратившийся получит не только профессиональную консультацию, но и реальную помощь в случаях отказа в оказании бесплатной медицинской помощи.

Страховые компании обязаны на постоянной основе информировать население о бесплатности медицинской помощи и правах граждан в системе ОМС, они, по существу, являются «адвокатами» пациентов. К сожалению, по данным социологических опросов населения республики, проведенных ТФОМС РТ в 2012 году, треть респондентов не знают, к какой страховой компании они относятся, и тем более, что она обязана защищать их права. В этой связи назрела необходимость совершенствования технологий публичного информирования путем размещения блоков социальной рекламы на региональных телевизионных каналах, общественном транспорте («бегущая строка» в метрополитене), на государственных и негосударственных интернет-ресурсах.

В идеале мы должны стремиться к индивидуальной курации застрахованных, как это делается в Израиле и Германии, когда специалист страховой компании «сопровождает» больного от момента получения направления на госпитализацию до выписки, координирует вопросы оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе. Но серьезный кадровый дефицит специалистов в наших страховых компаниях не позволяет внедрить в полной мере подобную практику. Так, например, в крупнейшей больничной кассе Израиля «Клалит», застраховавшей около 4 млн человек, непосредственно с пациентом работают 800 сотрудников. при этом в страховой компании «АК БАРС-Мед», входящей по количеству застрахованных в десятку крупнейших страховых медицинских компаний России, лишь 123 штатных сотрудника задействованы в обеспечении прав застрахованных.

Необходимы доработка и совершенствование нормативных документов в сфере ОМС. В частности, в программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Республики Татарстан должен быть детально и понятно для людей прописан весь перечень платных услуг, алгоритм их предоставления в медицинских организациях, участвующих в реализации этих программ, а также установлены ограничения по предоставлению платных медицинских услуг. Раздел об условиях предоставления платных медицинских и немедицинских (бытовых, сервисных,транспортных) услуг должен стать неотъемлемой частью программы госгарантий.

Направить в цивилизованное русло платные медицинские услуги в условиях дефицита средств на здравоохранение может развитие системы добровольного медицинского страхования, и нам от этого не уйти. Система, объединяющая элементы ДМС и ОМС, выгодна как государству, так и пациентам. Это позволит государству обеспечить гарантированный минимум по сохранению здоровья граждан, исключить возможность незаконного взимания платы с пациентов и повысить ответственность последних за свое здоровье.

Добиться заметных результатов можно, если уйти от излишней декларативности нормативных правовых документов, повышать уровень информирования граждан о своих правах с использованием современных информационных технологий. Необходима более активная позиция страховых компаний в обеспечении и отстаивании прав граждан, в том числе в судебном порядке. Понимая, что контроль и надзор не всегда являются эффективным инструментом в улучшении качества и доступности медицинской помощи, логичным является создание для медицинских организаций мотиваций, в том числе финансовых, за качественные показатели работы, где отсутствие обоснованных жалоб должно стать необходимым условием.

Обеспечение прав граждан на бесплатную качественную и доступную медицинскую помощи возможно лишь при условии задействования всех ресурсов здравоохранения.

На телефоны «горячей линии» страховых медицинских компаний обращаются ежедневно 360 человек,в час - 15 человек.
За период 2010-2012 гг. количество жалоб застрахованных выросло с 1032 до 5090.
32,4% граждан республики не знают, в какой страховой компании они застрахованы и об обязанностях страховой компании защищать их права.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.