Пренатальный скрининг: массовый, централизованный, эффективный

В 2012 году в Татарстане был начат централизованный скрининг I триместра беременности. К этому моменту были закуплены 5 УЗИ-аппаратов экспертного класса, организовано 5 центров пренатальной диагностики (ЦПД) в Казани, Набережных Челнах, Альметьевске, Нижнекамске. Организационно-методическое и практическое сопровождение скрининга по республике проводится руководителями медико-генетической консультации (МГК) и отделения УЗИ Республиканской клинической больницы МЗ РТ. На базе клиники было обучено 10 специалистов ультразвуковой диагностики из ЦПД, затем они получили международные сертификаты Фонда медицины плода (FMF).

Международный фонд медицины плода был создан английским профессором Кипросом Николайдесом 15 лет назад. Это признанная во всем мире организация, проводящая широкомасштабные научные исследования в области пренатальной диагностики и лечения плода. Кипрос Николайдес был одним из первых, кто показал и доказал значимость визуализации и измерения воротникового пространства у плода в I триместре беременности. Вместе с тем, понадобились годы, чтобы создать существующую ныне стройную систему пренатального скрининга беременности I триместра, суть которой заключается в проведении УЗИ плода по определенному алгоритму при 100% соблюдении всех необходимых критериев визуализации с одновременным биохимическим анализом крови беременной на бетта-ХГЧ и PAPP-A (белок, ассоциированный с беременностью). Полученные данные обрабатываются в программном продукте, основанном на модуле FMF, рассчитывается риск основных хромосомных аномалий: синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома Патау. Модуль FMF отрабатывался в течение многих лет на основании многоцентровых исследований и показал очень высокие результаты. Однако оказалось, что воспроизвести их на местах могут только высококвалифицированные и обученные по определенной методике специалисты, и их должно быть достаточно много. И тогда Кипрос Николайдес, одним из первых в мире, создает настоящую медицинскую интернет-школу, где он и его сотрудники читают лекции, которые можно многократно прослушать в онлайн-режиме на разных языках, включая русский. После этого врач сдает экзамены и получает сертификат. Таким образом была создана система обучения, доступная тысячам специалистов. Но чтобы она работала постоянно на самом высоком уровне, нужен был контроль, и профессор Николайдес ввел регулярный аудит качества работы всех звеньев пренатального скрининга. Международный сертификат соответствия специалистов УЗИ должен подтверждаться ежегодно. Биохимические лаборатории, работающие по модулю FMF, также проходят сертификацию и постоянный аудит. Модуль и его программные оболочки постоянно обновляются. Такие программы как «Астрайя» в настоящее время осуществляют постоянный аудит качества ультразвуковых и лабораторных исследований в автоматическом режиме. Таким образом, была создана международная система пренатального скрининга I триместра беременности, в которую включается все больше стран. Особенно ярко ее результаты видны в странах с преобладанием государственного здравоохранения, таких как Англия, Германия, Израиль, где возможен охват основного количества беременных. В этом плане Россия, конечно, также является идеальным местом для проведения массового скрининга I триместра беременности при наличии соответствующего финансирования. До 2011 года у нас лишь единицы работали по модулю FMF. С 2011-го при финансовой поддержке правительства в Московской, Новосибирской и Томской областях начал реализовываться соответствующий пилотный проект. В это же время было подписано соглашение между федеральным правительством и правительством Татарстана о финансировании программы массового централизованного скрининга в I триместре беременности в республике.

С начала скрининга - 20 января 2012 года до 1 июля 2014 года обследовано 94609 беременных на сроке 11-14 недель, что составило более 80% от числа вставших на учет по беременности до 14 недель.

Срок беременности определялся по крестцово-теменному размеру (КТР), измеренному в женских консультациях по месту жительства беременных.

Ультразвуковые исследования проводились всем беременным на УЗИ-аппаратах экспертного класса: 5 Accuvix V-20 («Медисон»), 3 HD-15 («Филипс») и 1 IU-22 («Филипс») 28 врачами ультразвуковой диагностики, имеющими международный сертификат соответствия FMF. Все УЗИ- исследования проводились строго по алгоритму FMF:

1. Измерение КТР (диапазон — 45-84мм), плод должен находиться в нейтральном положении, расстояние между подбородком и грудиной — 2-4мм, спинкой кзади, длинная ось плода должна быть параллельна плоскости сканирования.

2. Выведение профиля плода в строго сагитальногом сечении

Строго сагитальное сечение характеризуется следующими критериями: должны быть видны одновременно кость носа, кожа и кончик носа, скуловая кость и сосудистые сплетения боковых желудочков не должны присутствовать в этом срезе, должны быть четко видны срединные структуры мозга (диэнцефалон и 4-й желудочек) в виде интракраниальной прозрачности правильной формы.

3. Увеличение полученного изображения профиля плода проводится так, чтобы на экране аппарата отображались голова и часть груди плода.

4. Измерение воротникового пространства (ВП) на увеличенном изображении, калиперы устанавливаются в самой широкой части ВП строго на границы перехода гиперэхогенной составляющей линий, ограничивающих воротниковое пространство, на гипоэхогенную составляющую.

5. Измерение-оценка кости носа на полученном до этого увеличенном изображении профиля плода.

6. Измерение частоты сердечных сокращений плода: увеличение числа сердечных сокращений характерно для трисомии 13.

Все полученные трехмерные объемы и эхограммы с измерениями сохранялись в памяти рабочих станций, имеющихся у каждого УЗИ-аппарата. Впоследствии они использовались для внутреннего аудита. Все измерения фиксировались в специально разработанном для ЦПД направлении, отдельно заполнялся протокол УЗИ, где отражалась анатомия плода (череп, мозг, профиль, верхние и нижние конечности, положение сердца, желудок, мочевой пузырь). После проведения УЗИ и установления точного срока беременности у всех беременных забиралась кровь и отправлялась в специальных пробирках вместе с данными УЗИ в МГК. В МГК проводился биохимический анализ маркеров хромосомных аномалий (б-ХГЧ и РАРРА) на анализаторе KriptorBRAHMS (Германия).

Данные УЗИ, биохимического анализа и индивидуальные показатели обрабатывались в программе «Астрайя», после чего рассчитывался индивидуальный риск хромосомных аномалий (ХА). Он считался высоким при отношении 1:100, вэтом случае беременные в течение 2-3 дней вызывались в МГК для проведения медико-генетического консультирования и инвазивной диагностики. Риск между 1:100 и 1:200 считался средним и требовал индивидуального подхода для решения вопроса о необходимости подтверждающей инвазивной диагностики. В этих случаях экспертами МГК проводился аудит УЗИ, дополнительно изучался кровоток в венозном протоке плода, трикуспидальная регургитация, оценивались четырехкамерный и, по возможности, трехсосудистый срезы сердца. При обнаружении аномалий и пороков осуществлялась подтверждающая инвазивная диагностика: биопсия ворсин хориона. Риск при отношении свыше 1:200 считался низким.

Результаты

В рамках массового централизованного пренатального скрининга I триместра обследовано 94609 беременных, группу риска составили 1217 беременных (1,3%), выявлено 393 случая хромосомной патологии (32,3%), 871 тяжелый порок развития плода (0,9%).

Структура выявленной хромосомной патологии представлена на рис 1.

Среди выявленной хромосомной патологии больше половины случаев связано с синдромом Дауна, что соответствует литературным данным, на втором месте находятся трисомия по 18 хромосоме и моносомия по Х-хромосоме. В целом, каких-либо значимых отличий полученных данных от европейских многоцентровых исследований не выявлено.

При сравнении результатов, полученных в ходе скрининга по алгоритму FMF, c показателями 2011 года оказалось, что выявляемость хромосомных аномалий повысилась в 1,7 раза, результативность инвазивных исследований выросла в 2 раза, то есть на каждые 100 инвазивных процедур, проведенных беременным, попавшим в группу риска, количество выявленных ХА выросло на 70% (рис. 2). Это связано с тем, что группы риска формировались в соответствии с индивидуальным риском, основанным на сложном многофакторном статистическом анализе, лежащем в основе модуля FMF. В 2011 году группы риска формировались отдельно по возрасту и отдельно по биохимическим и эхографическим маркерам ХА.

Количество пороков развития, выявленных в I триместре, возросло многократно, стали выявляться пороки, которые до этого выявлялись спорадически, например, пороки сердца, дефекты позвоночника, лица, гипоплазии и аплазии конечностей. Резко повысилась выявляемость таких летальных пороков как акрания, голопрозенцефалия (рис. 3). Результативность инвазивных исследований плода за 2012-2014 гг. по сравнению с показателями 2011 года возросла более чем в два раза - с 14,6% до 32,3%, выявляемость хромосомных аномалий развития плода в первом триместре беременности увеличилась в 2,6 раз, врожденных аномалий развития плода в первом триместре — в 2,9 раз, результативность скрининга достигла 90,2%.

Заключение

1. Результаты массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности показывают высокую эффективность алгоритма FMF в Татарстане.

2. Использованный алгоритм, нацеленный на выявление трисомий по 21, 18 и 13 хромосоме, позволяет обнаруживать и другие ХА.

3. Проведение скрининга I триместра врачами-экспертами позволило выявить большинство клинически значимых пороков развития плода на сроке до 14 недель беременности.

4. Централизованный характер скрининга позволяет осуществлять постоянный аудит над проводимыми ультразвуковыми и биохимическими исследованиями.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.