Одной из основных проблем послеродового периода в современном акушерстве остаются гнойно-септические осложнения, что обусловлено их высокой частотой и ролью в структуре материнской смертности.
Частота послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высокой (до 5 - 26%) и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении. Основными микробными агентами, вызывающими гнойно-септические осложнения, считаются группы аэробных и анаэробных микроорганизмов.
К аэробным микроорганизмам относятся грамположительные - стафилококки, стрептококки групп А и В, энтерококки и грамотрицательные штаммы - кишечная палочка, протей, клебсиелла. Анаэробные микроорганизмы представлены грамположительными - пептострептококки, пептококки, клостридии и грамотрицательными штаммами - бактероиды.
В профилактике воспалительных осложнений после кесарева сечения и осложненных самостоятельных родов, наиболее частым из которых является эндометрит, большую роль играют антибактериальные препараты широкого спектра действия. В медицинской литературе уже достаточно широко обсуждены вопросы дозы, кратности, путей введения антибиотиков, разработаны схемы их интра- и послеоперационного использования. Однако применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков - дифференцированны и взвешенны.
Целесообразность применения любого антибактериального препарата должна превышать риск возникновения большого количества вызываемых им побочных эффектов, которые зачастую, наслаиваясь на имеющуюся у пациента сопутствующую патологию, приводят к более тяжелым осложнениям и последствиям, нежели основное заболевание. Среди побочных эффектов антибиотиков наиболее часто встречаются токсические поражения печени и почек, аллергические реакции, ототоксическое действие, снижение иммунологической реактивности организма.
Кроме того, многие авторы считают, что нецелесообразное применение антибактериальных препаратов в повседневной практике ведет к появлению антибиотикорезистентных видов и штаммов. Учитывая это, отсутствует полная уверенность в предупреждении развития вялотекущих и латентных форм заболевания, трудно- диагностируемых особенно после курсов антибактериальной терапии. Показано, что в настоящее время отмечается тенденция к повышению частоты стертых форм послеродовых гнойно-септических осложнений, обусловленных как изменением характера возбудителя (превалирование условно-патогенной флоры), так и нерациональным, необоснованным применением антибактериальных препаратов.
Показано, что эффективность лечебно-профилактических мероприятий существенно повышается при диагностике осложнений на ранних сроках развития или прогнозировании вероятности воспалительного процесса с учетом соответствующих факторов риска.
Одним из значимых факторов риска развития гнойно-септических осложнений является такая операция, как кесарево сечение, частота которой в последнее время достигает 30% случаев. Существуют определенные сложности с восстановлением оттока лохий из полости матки в связи с деформацией и отеком тканей в области послеоперационного шва, что приводит к развитию гематолохиометры. Не до конца решена проблема ведения родильниц с субинволюцией матки, обусловленной нарушением анатомической целостности, сократительной и ретракционной способности миометрия.
В связи с вышеизложенным особого внимания заслуживает применение немедикаментозных методов профилактики гнойно-септических осложнений. Целесообразно проводить комплекс санитарно-гигиенических мероприятий у родильниц как после оперативных, так и после самопроизвольных родов. Немаловажное значение приобретают гигиена медицинского персонала, адекватная обработка операционного поля и рук персонала, качество шовного материала, дезинфекция и стерилизация инструментария, оборудования и марлевых изделий, а также качество хирургической одежды и операционных покрытий. Предпочтение все-таки отдается изделиям одноразового использования, достоинствами которых являются высокая барьерная функция, максимальная защита от промокания, отсутствие фитильного эффекта, отсутствие ворса на поверхности, удобство и комфортность, высокая гигиеничность, экономия времени на подготовку к операциям и на проведение уборки операционной между операциями. Проведение всех санитарно-гигиенических мероприятий в послеродовом периоде остается обязательным, особенно для родильниц группы риска развития гнойно-септических осложнений.
Проблема рациональной антибиотикопрофилактики остается одной из самых сложных в практическом акушерстве.
Это связано с изменяющимся спектром возбудителей послеоперационных инфекционных заболеваний, а также с увеличением и распространением резистентности микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания. Вместе с этим не снижающаяся частота инфекционно-воспалительных осложнений пуэрперия и высокая частота «скрытых» форм повышают актуальность внедрения немедикаментозных методов профилактики у родильниц после самостоятельных родов и оперативного родоразрешения.
Выделяют такие факторы риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений:
- наличие экстрагенитальной патологии, в том числе очаги хронической инфекции
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, хронические воспалительные заболевания половых органов - эндометрит, цервицит и др.
- угроза преждевременного прерывания беременности, обусловленная инфекционными факторами - бактериальным вагинозом, микоплазмозом, уреаплазмозом, вирулентным стрептококком группы В и др.
- истмико-цервикальная недостаточность, наличие швов на шейке матки
- внутриутробная инфекция
- многоводие
- преждевременное излитие околоплодных вод
- длительное течение родов и многократные влагалищные исследования, хориоамнионит в родах
- массивная кровопотеря
- оперативные вмешательства - кесарево сечение, наложение акушерских щипцов и др.
- субинволюция матки на фоне лохиометры или остатков последа
- низкий социальный статус родильницы.
Лариса КОВАЛЕВА,
к.м.н., научный сотрудник ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» МЗ РФ, ассистент кафедры акушерства,
гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
