Цель данного обзора - обсудить стратегию, эффективную для быстрой постановки диагноза и начала терапии пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Основной акцент сделан на пациентах с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), поскольку данное состояние сопровождается более высокой внутригоспитальной летальностью по сравнению с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (non-STEMI).
Скоропомощная диагностика, сортировка и лечение
Для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) временной интервал от момента возникновения болей до начала реперфузионной терапии имеет колоссальное влияние на прогноз.
Приблизительно 1/3 всех смертей от ОКС происходит до того момента, как пациента доставляют в стационар. Таким образом, современные рекомендации совпадают в подчеркивании значимости скорейшего начала реперфузионной терапии либо механическим, либо фармакологическим способом. Отсюда следует, что улучшение догоспитального лечения, возможно, является одним из наиболее эффективных подходов в отношении снижения смертности.
Колоссальное значение быстрого начала терапии пациентов со STEMI означает, что диагностика, сортировка и, при наличии показаний, проведение лечения в машине «скорой помощи» позволят достичь наилучших конечных результатов у таких пациентов. Поскольку быстрое начало реперфузионной терапии является ключевым моментом в снижении заболеваемости и смертности пациентов со STEMI, диагностика STEMI до поступления в стационар позволяет направлять их сразу же в кардиоблок, минуя приемное отделение. Ключевым решением в каждом из случаев является выбор между первичной реперфузионной методикой с применением либо тромболизиса, либо ангиопластики. Хотя традиционно считалось, что ангиопластика превосходит по эффективности тромболизис, в настоящее время стало очевидным, что смертность при отсроченной ангиоплас-тике более высокая по сравнению с незамедлительно проводимым тромболизисом. Таким образом, решение в отношении предпочтительного вида реперфузионной стратегии, которое необходимо принять до поступления пациента в стационар, базируется, в основном, на временном интервале между появлением симптомов и первым медицинским контактом, а также на быстроте использования ангиопластики.
Американские и европейские специалисты в настоящее время рекомендуют применение ангиопластики, если она может быть выполнена опытной командой врачей в течение 90 минут после первого медицинского контакта. Если пациенту показан тромболизис, лечение следует начинать как можно скорее. Важность диагностики в машине «скорой помощи» и принятия решения становится наиболее очевидной, поскольку при правильном ведении пациентам, при наличии показаний к тромболизису, реперфузионную терапию необходимо назначать до прибытия в стационар. По сравнению с внутригоспитальным тромболизисом догоспитальное назначение фибринолитиков приводит к меньшему временному интервалу между продолжительностью симптомов и началом реперфузионной терапии, меньшей внутригоспитальной, 1-месячной и 1-годичной смертности у пациентов со STEMI.
Состав мобильной бригады «Скорой помощи»
Квалификация медицинских работников, осуществляющих первый медицинский контакт с пациентом, может оказать существенное влияние на конечный результат. Успех лечения зависит от состава и уровня подготовки мобильной бригады «скорой помощи», которая должна быстро поставить диагноз, провести раннюю стратификацию риска, свести к минимуму интервал до начала терапии и назначить агрессивное реперфузионное лечение. Этого можно достичь при помощи обучения парамедиков и их тесном взаимодействии со специалистами кардиоблоков. Присутствие врача в мобильной бригаде сопровождается увеличением времени до начала лечения, а также улучшением приверженности лечению и процедурам, требующимся по протоколу. Кроме того, примерно в 75% европейских стран, в которых в состав догоспитальной бригады входит врач, улучшаются показатели заболеваемости, смертности и конечные точки безопасности.
Незамедлительное догоспитальное лечение пациентов со STEMI при помощи тромболизиса
Если тромболизис является наиболее предпочтительной реперфузионной стратегией для пациентов со STEMI, данный вид лечения должен осуществляться бригадой «скорой помощи» как можно быстрее - либо в машине «скорой помощи», либо на дому, поскольку данная стратегия сопровождается снижением показателей ближайшей и отсроченной смертности.
К числу нежелательных характеристик более ранних тромболитиков относились чувствительность к ингибитору активатора плазминогена (PAI-1) и низкая специфичность к субстрату, что, как следствие, приводило к лизису как фибрина, так и фибриногена. Однако современные тромболитики, такие как тенектеплаза, являющаяся биоинженерной версией активатора плазминогена человека, алтеплаза, представляющая собой молекулу, в которой данные проблемы были, в основном, разрешены, - тромболитики выбора в настоящее время. В дополнение к низкому риску геморрагических осложнений и развитию резистентности к инактивации посредством PAI-1 тенектеплаза обладает преимуществами в виде легкого способа назначения (введение препарата однократно болюсно), простого расчета требуемой дозы и низкой антигенностью.
Тромболитики обычно назначаются в комбинации с антиагрегантами и антикоагулянтами. Такая дополнительная терапия крайне важна по двум причинам. Во-первых, тромбоциты и фибрин играют главную роль в патогенезе тромбоза коронарных артерий, и дополнительная терапия минимизирует вероятность атеротромбоза. Во-вторых, тромболитики могут индуцировать дальнейшую агрегацию тромбоцитов за счет экспозиции свободного тромбина в имеющемся коронарном тромбе. Антикоагулянты и антиагреганты, которые могут быть использованы, включают аспирин, тиенопиридины, нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и ингибиторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa типа.
При остром коронарном синдроме главное - как можно раньше начать лечение
Система диагностики, сортировки и лечения, осуществляемая бригадами «скорой помощи», широко распространена во Франции. Но данный подход не столь выражен в других европейских странах. Поэтому существует возможность значительного улучшения ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе. Данная перспектива признается в современных рекомендациях ACC/AHA, которые подтверждают значение тромболизиса на догоспитальном этапе. Тем не менее недостаточные данные по экономической оценке, связанные с догоспитальным тромболизисом, могут создавать барьер на пути внедрения данного подхода в большинстве европейских стран.
Резюме стратегии догоспитальной терапии, включающей тромболитики
Тромболизис следует проводить, если временной интервал между возникновением боли и началом лечения составляет не более трех часов, а лечение начато в течение 90 минут с момента исходного контакта с пациентом и регистрации ЭКГ до проведения баллонной ангиопластики. Первичное ЧКВ следует проводить, если интервал между возникновением боли и началом лечения составляет более трех часов и имеется возможность доставить пациента в катетеризационную лабораторию в течение 90 минут с момента регистрации первой ЭКГ. Тромболизис является лучшей стратегией при отсутствии возможности проведения катетеризации в течение 90 минут с момента регистрации первой ЭКГ. Тромболизис и первичное ЧКВ могут проводиться в комбинации, а оптимальное терапевтическое окно между проведением тромболизиса и первичного ЧКВ составляет 3 - 24 часа.
Оперативная оценка, точный диагноз и быстрая реперфузия, безусловно, являются ключевыми аспектами в снижении смертности у пациентов с ОКС. Многое из всего перечисленного может быть дос-тигнуто на догоспитальном этапе. Таким образом, оптимальная терапия пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) должна проводиться на догоспитальном этапе всем пациентам, и тромболизис, при наличии показаний, также следует проводить на данном этапе. Все решения по лечению должны основываться на хорошо доказанной взаимосвязи между быстротой реперфузии и улучшением конечных клинических результатов, которая существует для любого вида реперфузионной терапии.
Клинические рекомендации
и обзоры Goldstein P et al., Eur J Emerg Med 2009;
doi: 10.1097/MEJ.0b013e328329794e
