В настоящее время во всех индустриально развитых странах мира отмечаются увеличение числа больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта и высокая частота развития их осложнений.
Игорь МАЛКОВ,
заведующий кафедрой хирургии КГМА, профессор, д.м.н.
Неотложные состояния при онкологических заболеваниях данной локализации чаще всего обусловлены тремя причинами: обтурационной опухолевой непроходимостью, перфорацией опухоли и кровотечением. Только в России ежегодно регистрируется 45 000 больных колоректальным раком, из них сотни оперируются в экстренном порядке с вынужденным выведением колостомы. Как показывает практика, такие осложнения возникают у большинства больных как «гром среди ясного неба». В связи с этим выявление и верификация злокачественной опухоли происходят уже в условиях дежурного общехирургического стационара.
Возникает вопрос: «Можно ли поставить диагноз на ранней стадии заболевания, не доводя опухолевый процесс до осложнения?» Ответ может быть утвердительным лишь при своевременном обращении больного за медицинской помощью. Считается, что способность пациента обнаруживать у себя те или иные симптомы заболевания во многом зависит от уровня его культуры и образования. Однако это далеко не так, да и не всем врачам, к сожалению, удается вовремя выявить это заболевание. Ситуация такова, что его запущенные формы регистрируются у 30% больных, первично обратившихся
к гастроэнтерологу с характерными симптомами.
Все они погибают в течение одного года после операции. Между тем, ранняя диагностика колоректального рака при профилактическом осмотре пациентов в возрасте старше
40 лет позволяет в 90% случаев восстановить здоровье.
Для определения степени распространения колоректального рака, его метастазов и рецидивов, кроме колоноскопии и ирригографии, используют:
1. УЗИ брюшной полости.
2. Трансректальное УЗИ.
3. Компьютерную томографию.
4. Ядерно-магнитно-резонансную томографию.
5. Определение в периферической крови ракового эмбрионального
антигена (РЭА) как одного из маркеров рака.
К сожалению, в нашей стране профилактические осмотры пока не могут охватить все слои населения, а выполнение колоноскопии в амбулаторных условиях ограничено недооценкой врачами поликлинического звена важности такого исследования у больных с хроническими запорами (рис. 1).
Самих же пациентов часто пугают сама процедура и подготовка к ее проведению. Эффективную помощь в очистке толстой кишки могут оказать специальные препараты (Фортранс, Флит Фосфо-Сода, Дюфалак, Лавакол), действие которых основано на их высокой осмотической активности. Это приводит к накоплению и задержке значительного объема жидкости в кишечнике, разжижению его содержимого и развитию слабительного эффекта.
Опухолевая обструкция наиболее характерна для левой половины ободочной кишки - 79%. Это объясняется особенностью гистоструктуры новообразования. Поэтому эндоскопический осмотр именно этого отдела наиболее важен, а само его проведение не вызывает особых затруднений у специалистов.
Рост злокачественного новообразования проходит три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (рис. 2). У всех больных, поступивших в хирургический стационар по экстренным показаниям с клиникой острой кишечной непроходимости, процесс находился на 3-й стадии своего развития.
Возникновению кишечной непроходимости при раке правой половины предшествуют боли по типу кишечных колик. В последующем появляются вздутие живота, запоры, сменяющиеся поносами с примесью крови или слизи, в периферической крови отмечается лейкоцитоз. По мере нарастания непроходимости симптомы становятся все более выраженными. Рвота не характерна для начальной стадии заболевания и возникает в запущенных случаях.
Лечение больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью только хирургическое, оно проводится в зависимости от степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациента. Задержка с операцией возможна лишь для проведения предоперационной подготовки с целью коррекции водно-электролитного обмена, метаболических нарушений и дополнительных диагностических исследований. При выраженных явлениях кишечной непроходимости и тяжелом общем состоянии больного выполняются радикальные многоэтапные хирургические вмешательства. При наличии отдаленных метастазов производят паллиативные операции (без удаления опухоли) с выведением колостомы или накладывают обходные межкишечные анастомозы.
Немаловажным в данной проблеме является качество жизни пациента. Колостомия - это хирургическое вмешательство, направленное на выведение части ободочной кишки наружу через переднюю брюшную стенку. Цель операции - дренирование приводящего отдела толстой кишки с эвакуацией наружу ее содержимого (рис. 3).
Если операцию Гартмана (удаление опухоли с выведением колостомы) проводят первично, то в последующем, при отсутствии данных за генерализацию опухолевого процесса, можно рассматривать вопрос о проведении восстановительной операции.
Методика наложения свища в плановой и неотложной хирургии отличается. Ввиду того, что при кишечной непроходимости стенка выводимой кишки инфильтрирована, создание плоских колостом сопряжено с высоким риском их отхождения в брюшную полость. Поэтому надежнее выводить мобильную петлю кишки вместе с брыжейкой на 5 см выше кожи. В последующем, когда уменьшится ее интерстициальный отек и произойдет надежная спайка
с передней брюшной стенкой, всегда можно сформировать противоестественный анус необходимого размера путем иссечения избытка ткани.
Важно также правильно фиксировать колостому. Для этого необходимо соединить 8 узловыми швами апоневроз наружной косой мышцы с пристеночной брюшиной, формируя в передней брюшной стенке колостомический канал. Этими же швами фиксируют по окружности стенку выведенной кишки. Вторым рядом узловых швов, которые накладываются на 1 см отступя от первого, кишка дополнительно подшивается к коже. Важным условием является оптимальная ширина колостомического канала. В узком канале может произойти ущемление колостомы, в широком - пролапс кишечной стенки либо сформироваться колостомическая грыжа.
Закрытие временной колостомы проводится через три месяца после наложения. За этот период ликвидируется воспалительный процесс, кишечная стенка становится эластичной, спайки в брюшной полости - более тонкими и растяжимыми. После закрытия колостомического отверстия кисетным швом, окаймляющим разрезом вблизи слизисто-кожного рубца, послойно вскрывается брюшная полость. Под контролем введенного в брюшную полость пальца кишку отделяют от передней брюшной стенки. При этом рассекают спайки, деформирующие отводящую петлю. Иссекается зона колопариетальных сращений. Выполняется поперечная двухрядная колорафия с восстановлением кишечного пассажа. Восстановительный этап после операции Гартмана требует лапаротомии с наложением анастомоза.
С целью уменьшения объема восстановительного этапа при наличии благоприятных условий (отсутствие значительного супрастенотического расширения толстой кишки, проведения ее интраоперационной декомпрессии) можно наложить Т-образный анастомоз. При этом приводящая кишка выводится на переднюю брюшную стенку как одноствольный противоестественный анус, а отводящая анастомозирует конец в бок с приводящей.
Как правило, после создания колостомы больные пользуются калоприемниками. Колостомия может носить временный или постоянный характер. Временная колостома проводится, чтобы через некоторое время вновь восстановить естественное продвижение по кишечнику каловых масс и кишечных газов. Постоянная колостома остается у пациента на всю жизнь. Большинство больных после колостомии вынуждены кардинально изменить образ жизни и профессиональную деятельность. Такая операция - нелегкое испытание и для родственников. Человек, перенесший такую вынужденную операцию, переживает сильный стресс, его характер может сильно измениться. Чтобы психологически и социально облегчить участь больных с колостомой, в США, Англии, Италии и других странах, в том числе и в России, созданы общества таких пациентов. Единственный вариант, гарантирующий жизнь без колостомы, - профилактика и ранняя диагностика колоректального рака.
