Интервью главного педиатра России, директора ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, академика РАН и РАМН, профессора, председателя Исполкома Союза педиатров России Александра БАРАНОВА журналу Healthy Nation.
- Александр Александрович, каковы основные тенденции последних лет по детской заболеваемости?
- Общая заболеваемость новорожденных за 10 лет практически не изменилась. При этом наиболее заметно снизилась частота внутричерепных родовых травм и бактериального сепсиса, с другой стороны, увеличилась частота врожденных аномалий и синдрома респираторных расстройств. Показатели общей заболеваемости детей первого года жизни также стабилизировались. Снизилась распространенность болезней эндокринной системы, нарушений обмена, инфекционных болезней, болезней уха, органов дыхания. Возросла частота болезней нервной системы, глаз, мочеполовой системы, врожденных аномалий. Увеличивается частота патологических состояний, которые впоследствии становятся причинами снижения социальной адаптации ребенка вплоть до формирования инвалидности. Стабильность показателя частоты последствий травм и воздействия других внешних причин на первом году жизни во многом свидетельствует о семейном неблагополучии и необходимости развития системы медико-социальной помощи детям из семей высокого социального риска.
За период с 2000 по 2010 год общая распространенность нарушений здоровья и развития среди детей в возрасте до 14 лет увеличилась на 26,6%. Наиболее интенсивно возрастала частота новообразований, врожденных аномалий, болезней кожи, нервной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, крови. Среди детей старшего подросткового возраста (15 - 17 лет) рост показателей общей заболеваемости был более выраженным (+97,8%). Это касается новообразований, болезней системы кровообращения, костно-мышечной, нервной систем, крови, последствий воздействия внешних причин.
Согласно данным, полученным в результате научных исследований в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, в настоящее время не более 2 - 15% детей (в зависимости от возраста) можно признать здоровыми. Среди детей всех возрастных групп отмечается преимущественный рост хронической патологии.
Наряду с соматическим ухудшается репродуктивное здоровье детей и подростков. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания. Вызывает тревогу факт роста частоты токсикоманий, злоупотребления алкоголем и алкоголизма среди детей всех возрастов.
Серьезным индикатором состояния здоровья детей является уровень инвалидности. За последние годы число детей-инвалидов всех возрастов несколько снизилось, составив 495,3 тыс. в возрасте до 17 лет включительно. Основными причинами детской инвалидности являются психические расстройства, болезни нервной системы, врожденные аномалии развития, соматические болезни. Специальными исследованиями установлено, что формирование инвалидности в результате тяжелого течения соматической патологии происходит преимущественно к 10 - 12 годам, а в результате психических расстройств - к 14 - 15 годам. Переход хронического заболевания в инвалидность чаще всего связан с недостаточным уровнем профилактической, оздоровительной и реабилитационной работы.
В структуре инвалидности по главному нарушению наибольший удельный вес принадлежит психическим нарушениям (25,5%), за ними - двигательные и нарушения функций внутренних органов (по 24,0%). Наибольшим реабилитационным потенциалом обладают дети с соматической патологией, то есть состояниями, которые можно контролировать, предупреждая социальную дезадаптацию ребенка.
В последние два десятилетия происходило неуклонное снижение уровня младенческой смертности - с 18,0 на 1000 родившихся живыми в 1992 году до 7,5 в 2010 году, то есть показатель приближается к уровню развитых стран. При этом достаточно высок показатель младенческой смертности от внешних причин, что свидетельствует о необходимости развития медико-социальной помощи младенцам и их семьям, особенно на амбулаторно-поликлиническом уровне. Резервом снижения младенческой смертности является уменьшение показателя летальности детей первого года жизни в первые сутки госпитализации, а также доля детей первого года, умерших вне стационара.
Демографический потенциал страны определяется уровнем смертности детей в возрасте до четырех лет включительно. За 10 лет этот показатель снизился на 30% и составил 2,6 на 1000 детей данного возраста. Основными причинами являются болезни перинатального периода и врожденные аномалии. Внешние причины (травмы, отравления и др.) занимают третье место.
Уровень смертности детей старше 5 лет постепенно снижается, но по-прежнему выше европейского показателя в 1,5 раза. Внешние причины смертности являются ведущими. Предотвратимыми и условно предотвратимыми являются 69% причин смерти детей в возрасте до 14 лет и 86% - среди 15 - 19-летних.
- Какие новые детские болезни появились? Какие современные методы диагностики и лечения детских заболеваний вы считаете наиболее перспективными?
- Скорее следует говорить не о «новых детских болезнях», а о проблеме «омоложения» ряда тяжелых состояний. Например, раньше такая тяжелейшая патология, как рассеянный склероз, диагностировалась в возрасте 30 - 35 лет и старше. По наблюдениям нашего Центра, это заболевание начали выявлять уже у детей в возрасте 8 - 10 лет.
Говоря о диагностике, нужно отметить, что традиционные методы не потеряли своей актуальности, получив сверхсовременное технологическое обеспечение. Уже не является новинкой, но при этом не теряет своей значимости трехмерная реконструкция органов при УЗ-исследовании и магнитно-резонансной томографии. Повышается разрешающая способность рентгеновских аппаратов и компьютерных томографов, совершенствуется эндоскопическая, функциональная и лабораторная диагностика.
Бурно развивающееся направление - применение генетических биочипов для молекулярно-генетической диагностики различных болезней у детей и оценки эффективности лекарственной терапии. Сохраняют клиническое значение традиционные методы лечения, особенно немедикаментозные: физиотерапия, тренажерные методы восстановительного лечения и др.
В последние годы в педиатрии все чаще применяются методы терапии биологическими агентами, полученными с использованием генно-инженерных технологий. Эти препараты уже используются в детской ревматологии, гастроэнтерологии, нефрологии, аллергологии. Доказана их эффективность в лечении детей с крайне тяжелой, инвалидизирующей патологией. Эти препараты постоянно совершенствуются, расширяется диапазон их применения.
По отдельным направлениям педиатрии за этими препаратами будущее. К сожалению, пока это очень дорогостоящее лечение.
Не стоят на месте и технологии в детской хирургии. Ведущими специалистами, в том числе и нашего Центра, постоянно разрабатываются и совершенствуются методы реконструктивно-пластической хирургии врожденных и приобретенных пороков органов грудной клетки, брюшной полости, мочеполовых органов. Все чаще в детской хирургии используются малотравматичные эндоскопические методы вмешательств.
- Какие наиболее важные проблемы в сфере детского здоровья существуют сегодня в России?
- Наиболее важной, на мой взгляд, проблемой является несовершенство законодательного обеспечения охраны здоровья детей. С 1 января 2012 года вступил в действие Закон
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором выделен специальный раздел по охране материнства и детства. В то же время в его понятийном аппарате есть ряд недоработок. В законе просто нет понятий «педиатрическая помощь», «медицинская помощь детям». Законодательно не определена роль врачей-педиатров и педиатрических учреждений в системе сохранения и укрепления здоровья детей.
В основе системы оказания медицинской помощи детям лежит профилактический принцип, важнейшим компонентом которого является активное профилактическое наблюдение за ростом и развитием ребенка. Раннее выявление факторов, негативно влияющих на формирование здоровья, в том числе связанных с условиями воспитания и обучения в семье и образовательных учреждениях, образом жизни ребенка, - все это является предметом медико-социальной помощи. Но понятие «медико-социальная помощь» из закона изъято (в предыдущих «Основах законодательства об охране здоровья граждан» оно существовало).
Эти недочеты являются лишним подтверждением необходимости принятия отдельного Закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации», который определил бы не только медицинские, но и педагогические, социальные, психологические и другие аспекты деятельности государства по охране здоровья детей.
Что касается демографической ситуации. В настоящее время в России - 25,4 млн детей. За последние 10 - 11 лет число детей в возрасте до 17 лет включительно уменьшилось на 9,5 млн или на 27,2%. Снижение численности произошло за счет сокращения числа детей в возрасте 5 - 9 лет и подросткового возраста. Численность детского населения в возрасте до 4 лет выросла на 1,4 млн (+21,2%) за счет увеличения рождаемости и снижения младенческой смертности. Вместе с тем, темпы роста рождаемости существенно упали, если за 2006 – 2008 гг. коэффициент рождаемости вырос на 21,1%, то за 2008 – 2010 гг. - только на 4,1%. В этой ситуации сохранение жизни и здоровья каждого ребенка является важнейшей задачей не только для педиатрического сообщества, но и государства в целом.
Задачи ближайшей перспективы связаны и с окончательным переходом Российской Федерации на критерии живорождения, рекомендуемые ВОЗ: масса тела при рождении - 500 грамм и более, срок гестации - 22 недели и более и наличие хоты бы одного признака живорождения. Вызывает озабоченность значительное увеличение у новорожденных частоты врожденных аномалий, синдрома респираторных расстройств. На этом фоне необходимо освоение и внедрение технологий фетальной терапии и неонатальной хирургии. Во всей стране должна действовать мощная служба реанимации, интенсивной терапии, выхаживания и комплексной реабилитации детей, родившихся недоношенными, в том числе с экстремально низкой массой тела.
В рамках реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» и основных направлений демографической политики государством многое делается для решения данных проблем.
Так, к концу прошлого года в Российской Федерации работали
72 перинатальных центра, причем 19 из них были открыты в 2011 году. Но что такое 72 центра для такой громадной страны, как Россия?
Давно назрела необходимость внедрения в практику самых современных технологий пренатальной диагностики, которая способствовала бы снижению частоты рождения детей с тяжелыми врожденными пороками. Вместе с тем, в регионах не хватает современного оборудования для проведения генетических исследований, УЗИ-аппаратов экспертного класса, квалифицированных специалистов.
Другой острейшей проблемой является практически полное отсутствие системы комплексной реабилитации детей. Ежегодно до 36% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности. Среди школьников средних и старших классов до 32% нарушений здоровья являются хроническими болезнями. В стране полмиллиона детей-инвалидов.
В то же время у нас происходит постоянное сокращение сети детских санаториев (2006 г. - 401, 2010 г. - 329). Крайне незначительное количество коек восстановительного лечения выделено в педиатрических стационарах и в больницах восстановительного лечения для взрослых. При этом их профиль преимущественно неврологический. А наиболее значимыми в плане эффективности и результативности реабилитации являются болезни органов дыхания, кровообращения, мочевыделения. Койки этого профиля имеются в единичных санаториях.
Многие из этих проблем можно было бы решить при устойчивом увеличении финансирования службы, ее доля должна составлять не менее 30% от консолидированного бюджета здравоохранения.
- Что предстоит сделать в этом году?
- В 2012 году необходимо в полной мере выполнить все планы, намеченные в рамках Нацпроекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения. Встает вопрос об увеличении финансирования системы охраны здоровья детей, так как проект и программа в этом году заканчиваются, а снижать темпы развития системы категорически нельзя. Нельзя допустить, чтобы данные проекты стали разовыми и не имели продолжения в рамках планового бюджетного финансирования.
Другие задачи этого года определяются теми проблемами, о которых мы уже говорили: совершенствование правового регулирования, нормативного, материально-технического и кадрового обеспечения службы охраны здоровья детей. Как первостепенную следует расценивать задачу создания многоуровневой системы комплексной реабилитации, включая этапную реабилитацию детей, родившихся с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела. Хочется верить, что решение многих из этих проблем в 2012 году сдвинется с мертвой точки.
