Thomas Zeller: «Сила технологии - в легкости использования»
Одной из актуальных задач эндоваскулярной хирургии остается поиск эффективного лечения рестенозов в стентах. Несмотря на значительное снижение частоты рестенозов с внедрением стентов с лекарственным покрытием, до нуля этот показатель не опускается. Учитывая огромное количество повсеместно проводимых стентирований и ежегодный рост вмешательств, абсолютное число повторных сужений в стентах достигает внушительных величин.
Для коррекции рестенозов распространенной практикой вследствие своей доступности остается использование ангиопластики в стенте обычным баллоном.
Более эффективным, но значительно менее распространенным является применение режущих баллонов. Их преимущества именно для коррекции рестенозов доказаны, однако частота использования остается не слишком высокой как из-за достаточно большой цены, так и в связи с особенностями устройства самого инструмента, делающими его менее доставляемым и удобным, чем обычный баллон (несмотря на существенные улучшения в последних версиях).
Вероятно и предсказуемо использование для коррекции рестенозов стентов с лекарственным покрытием. Вместе с тем их применение сопряжено с проблемами самих лекарственных стентов, включая необходимость длительной дезагрегантной терапии. Еще более увеличиваются затраты на процедуру, особенно учитывая необходимость во многих случаях перекрывать весь стентированный участок с переходом на нативный сосуд.
Наконец, новым подходом стало применение баллонов с лекарственным покрытием (drug eluting balloon - DEB). Их появлению, безусловно, способствовал еще один фактор, по времени практически совпавший с проведением первых клинических исследований DEB - данные работ, заподозривших стенты с лекарственным покрытием в увеличении опасности неблагоприятных исходов в связи с поздними тромбозами. И хотя многие последующие специализированные исследования, равно как и анализ ранее проведенных регистров и триалов, подтвердили, что стенты с лекарственным покрытием не увеличивают риск инфаркта миокарда или смерти в сравнении с обычными металлическими стентами, к исходному полному признанию лекарственных стентов ситуация уже не вернулась. Надо признать, что, в конечном счете, подход к использованию стентов с лекарственным покрытием стал более взвешенным и обоснованным, а также более дифференцированным с учетом как состояния больного, так и показаний к стентированию.
С точки зрения профессора P.Serruys, к потенциальным преимуществам баллонов с лекарственным покрытием по сравнению со стентами относятся:
• Короткий период местной доставки лекарства: не недели или месяцы.
• Более быстрая эндотелизация и, следовательно, уменьшение времени двойной дезагрегантной терапии.
• Не изменяется исходная анатомия сосуда.
• В случае инстент рестеноза не появляется двойной слой металла.
• Более легкая доставляемость.
Пожалуй, самыми важными из названных преимуществ можно считать уменьшение металлизации артерии, а также возможность уменьшения времени дезагрегантной терапии.
Потенциальные преимущества DEB по сравнению с пластикой обычными баллонами более очевидны [2]:
• Уменьшение частоты рестенозов в сравнении со стандартной ангиопластикой.
• Возможность избежать необходимости в постоянном имплантате, то есть стенте.
• Возможность использования самостоятельно или в комбинации с голометалличе-ским стентом.
• Нет увеличения сложности устройства или процедуры по сравнению с использо-ванием стандартных баллонных катетеров.
• Непосредственное освобождение препарата без использования полимера, который может вызвать воспалительную реакцию.
• Потенциальное снижение потребности
в дезагрегантной терапии.
• Потенциально более равномерная доставка лекарства к сосудистой стенке в сравнении со стентами с лекарственным покрытием.
Первопроходцы применения баллонов с лекарственным покрытием B. Scheller, U. Speck и соавт. [8, 9] отметили, что метод основан на неожиданном открытии - продолжительное освобождение препарата в соответствии с технологией стентов с лекарственным покрытием не является обязательным условием продолжительного предотвращения рестеноза. Инновационная техника покрытия позволяет контролируемой дозе препарата (паклитакселя) освобождаться за время раздувания баллона в стенозированном сегменте. Инфляция баллона в течение 30 секунд обеспечивает эффективную доставку лекарственного вещества в сосудистую стенку. Матрица растворяется, паклитаксель мигрирует в гладкомышечные клетки. После однократной непродолжительной аппликации паклитакселя определяется устойчивый антипролиферативный эффект клеток гладкомышечной мускулатуры (SMC) свыше 14 дней без цитотоксического эффекта [8]. Существенно, что на стенке артерии происходит равномерное распределение препарата, в отличие от стента с лекарственным покрытием, где площадь покрытия лекарством значительно меньше, а распределение неравномерное и определяется дизайном стента.
Паклитаксель с его проверенной способностью уменьшать рестеноз в настоящее время считается препаратом выбора для покрытия баллона. Технология Paccocath DEB, прошедшая клинические испытания, доведена до промышленного образца в баллоне SeQuent® Please фирмы B.Braun. При введении баллонного катетера в сосуд примерно 10% лекарства теряется при доставке по пути к стенозу, 80% освобождается при инфляции, 10% остается на баллоне. Около 10 - 15% начальной дозы переносится на стенку сосуда.
После многочисленных экспериментальных испытаний первыми клиническими исследованиями были PACCOCATH ISR
I/II - 2 отдельно рандомизированных триала с идентичным протоколом, мультицентровые, с двойным слепым контролем, суммарно включавшие 108 пациентов. Шести-, двенадцатимесячные и двухлетние показатели демонстрируют значимые различия между группами обычных и покрытых баллонов по основным событиям в основном за счет разницы в частоте повторных реваскуляризаций [6, 7]. Этот показатель составил 6% в группе покрытых баллонов и 37% - при использовании обычных баллонов (основные события - соответственно 11% и 46%).
Данные этих исследований породили интерес многих врачей к оценке его эффективности в группах пациентов с сахарным диабетом, бифуркационными поражениями, хроническими окклюзиями, а также в комбинации баллона с непокрытым кобальт-хромовым стентом.
В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Оренбургской областной клинической больницы с 2008 года баллоны с лекарственным покрытием рутинно используются для коррекции рестенозов в стентах.
Для анализа результатов использования данного вида лечения после выполнения пластики с использованием баллонов с лекарственным покрытием пациентам, помимо количественной ангиографии, выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование, а также назначался программированный ангиографический и внутрисосудистый ультразвуковой контроль через 3 - 4 месяца после операции (с 2010 года - через 6 месяцев). При анализе внутрисосудистых ультразвуковых данных использовался широко распространенный в научных исследованиях индекс потери просвета. Кроме того, сравнивались толщина и площадь неоинтимы в стенте после пластики баллоном с лекарственным покрытием и при контрольном исследовании.
Произведено 56 операций ангиопластики с использованием баллонов с лекарствен-ным покрытием при рестенозах в коронарных стентах.
У 16 пациентов (28,6%) при первичных операциях было имплантировано от двух до трех стентов в один сосуд. Операции с использованием баллонов с лекарственным покрытием производились в среднем через 18,5 + 1,8 мес. после первичного вмешательства. До операции рестеноз в стенте составил, по данным ангиографии, в среднем 81,9 + 1,4%, после операции - 29,9 + 0,9% по данным ангиографии и 35,9% + 0,9% по данным ВСУЗИ (выполнено у 83,9% пациентов). Для пластики использовались баллоны диаметром от 2,5 до 4,0 мм, в среднем - 3,3 + 0,04 мм и длиной 20,0, 25,0, 30,0 и 40,0 мм (в среднем - 25,2 + 0,8 мм, при использовании двух баллонов длины суммировались). Среднее давление, использованное при пластике баллоном с лекарственным покрытием, - 13,3 + 0,3 атм., время воздействия - от 30 до 60 сек. Инвазивные исследования спустя 4 месяца и более выполнены 33 па-циентам (71,7% от подлежавших контролю в расчетные сроки). При контрольных исследованиях ангиографический стеноз составил 43,6 + 3,2 %, степень сужения по данным ВСУЗИ - 40,7 + 1,1% (контрольное ВСУЗИ не выполнялось при критическом стенозе, произведено 25 пациентам). Данные внутрисосудистого ультразвукового сканирования непосредственно после пластики баллоном с лекарственным покрытием и при контрольном исследовании были сопоставлены у 23 пациентов. Индекс потери просвета составил в среднем 0,20 +
0,06 мм, среднее увеличение толщины неоинтимы - 0,06 + 0,11 мм, исходная площадь неоинтимы - 3,56 + 0,20 мм2 , площадь неоинтимы при контрольном исследовании - 4,03 + 0,17 мм2.
При этом в шести наблюдениях отмечались отрицательные значения индекса потери просвета, в пяти - уменьшение, а не увеличение толщины интимы и в девяти -
уменьшение площади неоинтимы. Это может служить подтверждением реального ингибирования процессов клеточного роста вследствие действия лекарственного препарата, доставленного баллоном (рис. 1).
Рис. 1. А - Исходная ангиограмма пациента с окклюзией передней нисходящей артерии (ПНА); Б - результат реканализации, имплантировано 2 металлических стента от устья ПНА (4,0 - 28,0 и 3,25 - 38,0);
В - рестеноз в 2-х участках стентированного сегмента через 6 месяцев после операции; Г - результат пластики с использованием баллона с лекарственным покрытием SeQuent Please 3,5 - 30,0, пластика по первично использовавшейся технологии на 2-х сегментах, кроме того, на уровне крупной диагональной ветви вынужденно применена киссинг-техника, второй баллон - без покрытия. Остаточный стеноз по данным ангиографии - 37,6%; Д - контрольное ВСУЗИ после пластики баллоном с лекарственным покрытием. Остаточный стеноз - 37,6%, площадь интимы - 3,8 мм2; Е - контрольное ВСУЗИ через 3,5 месяца. Остаточный стеноз - 40%, индекс потери просвета - 0,6 мм, вместе с тем толщина интимы уменьшилась на 0,1 мм, как и площадь интимы - до 2,8 мм2; Ж - соответствующая ангиография, остаточный стеноз 41,1%.
Гемодинамически значимое поражение в отдаленные сроки после операции зафиксировано у восьми из пациентов. Двум из них выполнена повторная пластика баллонами с лекарственным покрытием, одному - пластика обычным баллоном, четырем - имплантированы стенты с лекарственным покрытием; в одном наблюдении повторное вмешательство не производилось в связи с диффузным характером поражения дистального русла.
Первичная проходимость оперированных сегментов спустя 4 месяца после использования баллонов с лекарственным покрытием составила 83,3%. Вторичная проходимость после применения упомянутых повторных операций сохраняется в 97,9% наблюдений. В то же время при анализе ранее выполненных 1000 операций на коронарных артериях первичная проходимость сегментов, оперированных по поводу рестенозов с помощью баллонной ангиопластики обычными баллонами, составила 76% (меньше на 22,4%).
Необходимо отметить, что по мере накопления клинического опыта менялись рекомендации относительно технологии использования баллона. Ранние рекомендации по баллону SeQuent Please включали время инфляции - 30 сек., допустимо последовательное раздувание на нескольких сегментах для покрытия всего участка. Последние рекомендации: время инфляции - как можно дольше, но не менее 30 сек., использовать баллон только на одном участке, для покрытия всей длины рекомендуется дополнительный баллон, рекомендуется краевое перекрытие по крайней мере по 2 мм. Соответственно рекомендациям трансформировалась и наша техника использования баллонов. Поэтому среди последних пациентов трем было использовано по два баллона в пределах одного стентированного сегмента, где первично использовалось по несколько стентов.
Заключение
• Пластика баллонами с лекарственным покрытием позволяет расширить возможности рентгеноэндоваскулярного лечения как коронарных, так и периферических сосудов, в том числе при развитии повторных сужений в стентах.
• Использование баллонов с лекарственным покрытием для ангиопластики не требует изменения технологии операции и не усложняет вмешательство.
• Использование баллонов с лекарственным покрытием не сопровождалось какими-либо специфическими осложнениями во время операции и в отдаленном периоде.
• Первый опыт использования паклитаксель-покрытых баллонов для коррекции рестенозов в стентах свидетельствует о благоприятных результатах в течение ближайших месяцев после операции и позволяет надеяться на перспективность данного вида лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Матусов А.В. Эндоваскулярные методики предупреждения рестеноза венечных артерий. Автореферат диссертации … кандидата мед.наук. - М., 2009. - 22 С.
2. Clay T., Walker B. The rise of the balloon: drug eluting balloons show great promise in treating arterial disease / Market Strategy Report 2009. - Cambridge Consultants, P.1 - 8.
3. Cremers B., Biedermann M., Mahnkopf D., et al. Comparison of two different paclitaxel-coated balloon catheters in the porcine coronary restenosis model // Clin. Res. Cardiol. - 2009.
4. Gy?ngy?si M., Nolczas N., Badr-Eslam R., et al. Comparison of 1-year clinical outcomes of treatment of instent restenosis with CYPHER or TAXUS stents or Paclitaxel-eluting balloon // European Society of Cardiology (ESC) Congress. - Barcelona, 2009.
5. Hemetsberger R., Posa A., Petrasi Z. et al. Safety and Efficacy of the 2nd Generation of the Paclitaxel-eluting Balloon in Porcine Coronary Arteries // J. Kardiol. - 2009; 19 (5 - 6): 189.
6. Scheller B., Hehrlein C., Bocksch W., et al. Treatment of In-stent Restenosis with a Paclitaxel-coated Balloon Catheter // New Engl. J. Med. - 2006; 355: 2113 - 24.
7. Scheller B. PACCOCATH ISR 1 and 2: A Prospective, Randomized Trial of a Paclitaxel-Eluting Balloon in In-Stent Restanosis: 2-Year Results // Transcatheter Cardiovascular Thera-peutics. TCT, 2007.
8. Scheller B., Speck U. Potential solutions to the current problem: coated balloon // EuroInter-vention Supplement. - 2008. - Vol.4 (Supplement C). - C63 - C66.
9. Scheller B., Speck U., Abramjuk C. et al. Paclitaxel balloon coating - a novel method for prevention and therapy of restanosis // Circulation. - 2004; 110: 810 - 814.
10. Tepe G., Zeller T., Albrecht T., Speck U. Local Taxan with short time contact for reduction of restenosis in distal arteries. 12-month data. THUNDER Trial // Transcatheter Cardiovascular Therapeutics. TCT, 2007.
11. Unverdorben M. The Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter in Coronary Artery Disease. PEPCAD I-SVD, PEPCAD II-ISR // Transcatheter Cardiovascular Therapeutics. TCT, 2007.
В.В. Демин, А.В. Демин, А.Н. Желудков, С.А. Лавренко, М.М. Исхаков, А.Г. Дегтярев
ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
