Болезни органов дыхания: чем и как лечить?

Лечение заболеваний органов дыхания за последние 30 лет претерпело значительные изменения. От таблеток и инъекций мы всё чаще переходим к ингаляционным путям доставки, целью терапии становится не симптом или синдром, а конкретный патологический механизм, кратность применения лекарств сводится к минимуму. Радикально изменились и требования к безопасности и надёжности действия лекарственных средств.

Ирина ВИЗЕЛЬ,
ассистент кафедры фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета, член Европейского и Российского респираторных обществ, к. м. н.

Основными направлениями фармакотерапии в пульмонологии являются бронходилатация, влияние на воспаление, антибактериальная терапия и лечение, направленное на патогенез болезни.

Ведущими причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма, распространённость которых в нашей республике продолжает увеличиваться. ХОБЛ стала глобальной проблемой, связанной с курением. Это заболевание делит с инфекциями нижних дыхательных путей третье и четвёртое места в структуре всех причин смертности в мире. Безусловно, первым шагом в лечении ХОБЛ является полное прекращение курения. Но если стаж этой зависимости превышает 10 пачко-лет (число сигаретных пачек, выкуриваемых за день, умноженное на число лет курения. – прим. ред.), то у каждого четвёртого курильщика развивается бронхообструктивный синдром, а затем и ХОБЛ.

Основой терапии ХОБЛ являются бронхолитики. Сегодня предпочтение отдаётся бронходилататорам длительного действия. Почти 10 лет мы работали с 12-часовыми препаратами – формотеролом и сальметеролом. Время показало, что формотерол обладает преимуществом в практической медицине. При равной длительности действия он уже в первые три минуты даёт больному облегчение. Все новейшие бронхолитики длительного действия обладают свойством расширять бронхи в первые минуты после ингаляции. На рубеже последних веков нам стал доступен первый броходилататор 24-часового действия – тиотропий, блокирующий М3-холинорецепторы дыхательных путей. Он начинает действовать не быстро, в течение 30 минут, но надёжность и безопасность сделали его эталоном длительной бронходилатации, с ним мы сравниваем все новые молекулы в клинических исследованиях. Жизнь не стоит на месте, и первым 24-часовым бронхолитиком длительного действия с бета2-адреномиметическим эффектом стал индакатерол. При этом его эффект ощутим в первые 3–5 минут. Следом за ним в России был зарегистрирован гликопирроний, который подобно тиотропию относится к атропиноподобным препаратам. Со всеми новыми лекарственными препаратами мы начинаем работать задолго до их регистрации в России – с 1997 года кафедра фтизиопульмонологии и центр клинических исследований КГМУ являются одним из сертифицированных центров по исследованию новых лекарственных средств и устройств в пульмонологии. Появились и другие молекулы бронхолитиков длительного действия – вилантерол, умеклидиний, аклидиний и прочие.

Многолетний клинический опыт показал, что комбинация бронхолитиков двух типов обеспечивает больший клинический эффект при сниженной дозировке каждого из компонентов. До последнего времени в России это была комбинация ипратропий/фенотерол, а в мире ещё и ипратропий/сальбутамол. В ближайшее время мы начнём применять такие комбинации с 12 и 24-часовым эффектами. Клинические исследования очень обнадёживают.

В последнее время всё чаще задают вопрос – нужны ли нам до сих пор аминофиллин и теофиллин? Эти препараты входят в стандарты и рекомендации. Внутривенное введение эуфиллина показано только тяжёлым больным, а пролонгированные метилксантины являются препаратами третьего ряда, когда возможности ингаляционной терапии исчерпаны. При применении этих препаратов рекомендуется обеспечить контроль их концентрации в плазме крови.

Революцией в лечении бронхиальной астмы можно назвать создание ингаляционных глюкокортикостероидов. Они липофильны в отличие, например, от преднизолона или дексаметазона, которые гидрофильны. То есть, попадая в лёгкие, они слабо всасываются в кровь, остаются на поверхности дыхательных путей, обеспечивая длительный противовоспалительный эффект. Первым препаратом был беклометазона дипропионат, впервые назначенный в 1971 году при аллергическом рините, а в 1972-м – при бронхиальной астме. Он применяется до настоящего времени. Но были разработаны новые молекулы: будесонид, который применяется во многих комбинациях и самостоятельно; флутиказона пропионат с высоким уровнем аффинности к рецепторам; мометазон, обладающий способностью внегеномного воздействия на рецепторы; циклесонид, проявляющий свои свойства в лёгких и неактивный в полости рта.

Наряду с разработкой новых ингаляционных препаратов совершенствуются средства их доставки. Дозирующие аэрозольные баллончики (ДАИ) изменили свои свойства – если первое их поколение обеспечивало доставку в лёгкие 12 % дозы, то теперь – до 52 %. Спейсеры и аэрокамеры обеспечивают меньшее оседание препаратов в ротовой полости. Расширился выбор небулайзеров – наиболее универсальных средств доставки аэрозолей – от простых компрессоров до систем с вибрацией потока, подогревом, клапанными механизмами. Порошковые ингаляторы (ДПИ) стали очень разнообразными – с высоким и низким сопротивлением на вдохе, многодозные и однодозные (капсульные). Необходимо, чтобы врач и больной понимали особенности каждого из устройств. Так, при применении ДАИ больного обучают спокойному глубокому вдоху из устройства, а при применении ДПИ – глубокому вдоху с максимальным усилием.

Большие надежды современная пульмонология возлагает на совершенно новые классы препаратов. Так, недавно в практике появился ингибитор фосфодиэстеразы-4 – рофлумиласт (в исследованиях мы работаем с ним достаточно давно) – противовоспалительный препарат, рекомендованный больным с тяжёлой ХОБЛ. В ближайшее время можно ожидать внедрения лекарств, влияющих на конкретные цитокины и интерлейкины. Забрезжила надежда в лечении такого тяжёлого заболевания, как идиопатический лёгочный фиброз: появились две новые молекулы, влияющие на фиброзирование лёгких, – пирфенидон и нинтеданиб. Время покажет, насколько они безопасны и эффективны, ранее таких препаратов у нас не было.

Меньше всего оптимизма пока в развитии антибактериальной терапии. Похоже, что микробная флора стала формировать устойчивость к лечению быстрее, чем идёт разработка новых препаратов. Так, во фтизиатрии сравнительно недавно появились термины «множественная» и «широкая лекарственная устойчивость», характеризующие состояния, при которых необходимо применение новых противотуберкулёзных средств и множественных комбинаций. В России ведётся мониторинг резистентности пневмококков, гемофильной палочки, который тоже не внушает особого оптимизма. Нерациональное применение антибиотиков (чаще всего при обычной простуде) приводит к снижению чувствительности к ним патогенных бактерий. Предлагаемые новые антибактериальные препараты оказываются или недостаточно эффективными, или очень дорогими.

Пожалуй, именно в области антибактериальной терапии наиболее актуально импортозамещение, поскольку она не терпит промедления, и эффективные препараты, например, при пневмонии, необходимо вводить в течение первых четырёх часов заболевания. Они всегда должны быть в наличии в стационарах. Сложившаяся в мире ситуация является хорошим стимулом для дальнейшего развития отечественной фарминдустрии, в которой уже сегодня появилась практически полная линейка препаратов с полным циклом производства в России.

Недавно вышедший приказ, вновь разрешающий использовать в больницах торговые наименования, мне видится результатом накопленного клинического опыта. При равной по эффективности субстанции лекарственная форма может отличаться наполнителем, оболочкой, свойством капсулы или средством доставки. Всё это может менять эффективность и переносимость. Интересно, что у больных, приезжающих к нам из Германии или Израиля, как правило, лечение назначено по торговым наименованиям.

Таким образом, современная пульмонология обладает широким набором методов и средств лечения, которое обеспечивает больным если не выздоровление, то достаточно высокое качество жизни.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.