Подводные камни массивных кровотечений

В нашей статье мы расскажем о том, что является массивным кровотечением, и какие подходы к лечению последствий этой катастрофы для организма являются наиболее обнадёживающими.

Айнагуль БАЯЛИЕВА,
заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф Казанского государственного медицинского университета, профессор, д. м. н.

Несмотря на значительные успехи в лечении многих заболеваний и критических состояний, кровотечение является пусковым моментом необратимых процессов в клетке организма. Клинически значимое кровотечение не обязательно может быть в больших объёмах; например, при внутричерепном, интраспинальном, интраокулярном кровотечениях большее значение имеют сдавление и ишемия органов, расположенных в ограниченном пространстве. Также известно, что острую кровопотерю называют массивной, если в течение 1–2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30 % её первоначального объёма, и при этом регистрируются стойкое снижение артериального и пульсового давления (разность между систолическим и диастолическим АД), спадение периферических вен (симптом пустых сосудов), уменьшение почасового диуреза, одышка, выраженная бледность кожных покровов и конъюнктив.

Существуют и чисто количественные определения массивной кровопотери: потеря 1 объёма циркулирующей крови (ОЦК) в течение 24 часов или 50 % ОЦК за 3 часа, или кровотечение со скоростью150 мл/мин, или потребность более 4 ЕД эритроцитарной массы в течение 1 часа [Guideline son the management of massive bloodloss. British Committee for Standards in Haematology // British Journal of Haematology, 2006; Dawes R., Thomas R. Battlefield resuscitation // Current Opinion in Critical Care. – 2009].

В настоящее время одним из наиболее обнадёживающих результатов лечения является выполнение Протокола массивной трансфузии, который включает в себя организационные вопросы, клинические подходы и максимальную заместительную терапию (Жибурт Е.Б. // Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении и массивной трансфузии // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2013, т. 8, № 4). Необходимо также помнить, что порядок переливания крови и её компонентов в настоящее время регламентируется федеральным документом: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов».

В стационарах, где наиболее часто сталкиваются с проблемой кровотечений, возникает необходимость выполнения основных положений данных документов. В современном мире трансфузию крови и её компонентов расценивают как трансплантацию. При переливании донорской крови возникает нагрузка, влияющая на систему гомеостаза и вызывающая в той или иной степени иммунологический ответ с негативными последствиями. Достижения современной медицины позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, ещё встречаются и даже могут заканчиваться смертью реципиента. Причинами осложнений очень часто, к сожалению, являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточной квалификацией врача, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся: неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента.

Также причинами невыполнения норм Протокола могут стать: банальная нехватка того или иного препарата крови; «временной фактор»; ошибки при подготовке реципиента, заказе и транспортировке; неготовность компонентов.

Методичное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение. Хотя этот метод лечения широко распространён в клинической практике, все же, если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесёт пользу пациенту, от переливания крови и/или её заменителей лучше отказаться. Большое внимание в настоящее время уделяют подходу к переливанию отдельных компонентов крови, в зависимости от дефицита (эритроциты, тромбоциты), малообъёмной инфузионной терапии и заместительной терапии дефицита факторов свёртывания крови (СЗП, криопреципитата, концентрата протромбинового комплекса, VII фактора свёртывающей системы крови).

Основным грозным осложнением/следствием массивной кровопотери является диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС). Наиболее общее определение было сформулировано в 1995 году Muller-Berghaus G.: «ДВС – приобретённый синдром, характеризующийся активацией внутрисосудистой коагуляции и в дальнейшем формированием фибриновых сгустков в просвете сосудов. Процесс может сопровождаться вторичным гиперфибринолизом или депрессией фибринолитической активности».

ДВС не является болезнью как таковой, а представляет собой синдром, который всегда вторичен по отношению к основному заболеванию. ДВС осложняет различные клинические состояния, наиболее важными из которых являются: сепсис, травма, онкологические заболевания (солидные опухоли, острая лейкемия), акушерско-гинекологическая патология (эмболия околоплодной жидкостью, отслоение плаценты), сосудистая патология (синдром Казабаха – Мерритт, аневризма аорты), серьёзные аллергические или токсические реакции (Морозов Ю.А., Ройтман Е.В., 2013).

ДВС при бактериальном сепсисе встречается в 30–50 %, при обширной травме – в 50–70 %, а при онкологических заболеваниях – в 15–20 %. Данный синдром вносит значительный вклад в развитие полиорганной недостаточности. Гистологические исследования выявляют ишемию и некрозы из-за фибриновых сгустков в микрососудах различных органов.

В основе диагностики ДВС-синдрома находятся как лабораторные показатели гемостаза, так и клинические данные (кровоточивость, острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых). Лечение должно быть комплексным, включая как медикаментозную терапию критического состояния, вызвавшего ДВС-синдром, так и заместительную терапию дефицита факторов свертывания, а также заместительную терапию функции лёгких (ИВЛ) при РДСВ, заместительную почечную терапию при ОПН. При тотальном геморрагическом синдроме противопоказано: проведение катетеризации центральных вен, лапароскопии, люмбальной пункции, пункции плевральной полости. Все указанные процедуры выполняются после восстановления гемостатического потенциала крови. Возможен венозный доступ только при катетеризации периферической вены или венесекции с проведением катетера.

Наиболее распространёнными ошибками являются:

• проведение гепаринотерапии только на основании лабораторного подтверждения ДВС-синдрома крови без учёта клинической ситуации; подобный односторонний подход может привести к чрезмерно большой кровопотере при операции или родоразрешении;
• представление о ДВС-синдроме крови только как о геморрагическом синдроме, без учёта предшествующей фазы – тромбообразования в системе микроциркуляции с формированием РДСВ и ОПН, отёка головного мозга – полиорганной недостаточности;
• лечение проявлений ДВС-синдрома без эффективной терапии основного заболевания.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.