Когда у сердца недостача

Сердечная недостаточность (СН) – актуальная проблема здравоохранения. В Европе от СН страдают около 28 млн человек. По России подобной статистики нет, поскольку у нас хроническая и острая сердечная недостаточность – синдромы, а не отдельные нозологические формы. По некоторым данным, доля таких пациентов в нашей стране составляет 4–5 %. Об особенностях ведения больных с хронической и острой сердечной недостаточностью Healthy Nation рассказал главный кардиолог МЗ РТ, профессор, д.м.н. Альберт ГАЛЯВИЧ.

Диагностика

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущих к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения. ХСН определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отёки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в лёгких, смещённый верхушечный толчок).

Основными причинами возникновения ХСН являются:

- перенесённый инфаркт миокарда;
- длительно существующая стабильная стенокардия напряжения с окклюзирующим атеросклерозом коронарных артерий;
- не адекватно контролируемая артериальная гипертензия;
- кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая);
- пороки сердца (приобретённые и врождённые).

Значимыми для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Ведущим инструментальным способом верификации дисфункции миокарда является ЭхоКГ.

При наличии жалоб, типичных для ХСН, необходима госпитализация пациента для уточнения причин её развития, а также факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих декомпенсацию и прогрессирование данного синдрома. Формулировка диагноза у пациента с ХСН должна содержать ряд обязательных компонентов:

- основное заболевание как причину ХСН;
- стадию и функциональный класс ХСН;
- наличие и степень выраженности лёгочной гипертензии;
- наличие асцита, гидроторакса, гидроперикарда, выраженных отёков ног, живота, анасарки.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) может являться проявлением двух состояний. Возможно, речь идёт о впервые возникшем (диагностируемом) остром заболевании. В частности, это может быть инфаркт миокарда. Отдельно на этом вопросе можно не останавливаться – в Татарстане успешно функционируют семь сосудистых центров, где применяются все современные методы диагностики и лечения. В прошедшем году в республике впервые за последние годы летальность от инфаркта миокарда стала ниже 10 %.

Вторая группа – ухудшение состояния, или, как говорят врачи, декомпенсация существующей у пациента хронической сердечной недостаточности (ХСН), на которую приходится большинство случаев ОСН. Среди причин, приводящих к ОСН, можно также выделить осложнения гипертонической болезни, в частности, гипертонический криз.

Острая сердечная недостаточность как таковая не является отдельной нозологической формой, диагноз уточняется при поступлении человека в больницу. На диагностическом этапе предпочтительными являются два метода исследования: определение мозгового натрийуретического пептида, а также УЗИ сердца. Относительно первого в МКДЦ накоплен большой положительный опыт, который показывает, что эта методика дает надёжную и достоверную информацию относительно тяжести сердечной недостаточности и прогноза. Определение натрийуретического пептида может успешно применяться и в других крупных медицинских центрах республики, необходимо тиражировать этот опыт. Второй метод – ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиография у нас распространена и доступна, но здесь есть один нюанс: исследование обычно проводит специалист по УЗИ, предпочтительно же, чтобы это был кардиолог. Он лучше подготовлен в плане знаний анатомии, физиологии, патологий сердца. При этом врач, конечно, должен обладать сертификатом, позволяющим ему проводить УЗИ. В настоящее время мы проводим специальное обучение кардиологов.

Лечение

Цели лечения пациентов с ХСН заключаются в:

- устранении симптомов и признаков ХСН;
- предотвращении госпитализаций;
- улучшении выживаемости.

Для достижения этих целей используются медикаментозные, хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения. При ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп: бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (а при их непереносимости – сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина. Большинство этих препаратов относятся к «основному» лечению ХСН, и их должны принимать все пациенты, страдающие ХСН, конечно, при наличии соответствующих показаний. В последнее время в сфере лекарственной терапии ХСН ведутся активные клинические исследования, регистрируются новые препараты, а вместе с ними меняются и рекомендации по лечению – это перспективное направление, которое уже в обозримом будущем позволит улучшить прогнозы относительно больных с хронической сердечной недостаточностью.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определённую помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства – ресинхронизаторы, а также имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

При определении тактики лечения острой сердечной недостаточности важным фактором является уровень артериального давления (АД). Если пациент поступает с невысоким показателем АД, к сожалению, ряд лекарственных средств не эффективен. В этом случае используются диуретические препараты, анальгетики, инотропная поддержка и др. У больного с высоким артериальным давлением, очевидно, прежде всего мы должны снизить уровень АД, а затем бороться с отёком лёгких и другими патологическими проявлениями.

Говоря о медикаментозном лечении ОСН, отмечу, что определённые перспективы можно связывать с препаратом серелаксин, который эффективен для пациентов с артериальным давлением выше 120 мм рт. ст. В прошлом году он был зарегистрирован в Российской Федерации. В настоящее время препарат применяется в пилотном режиме у небольшой группы больных в федеральных медицинских центрах в Москве и Санкт-Петербурге.

В целом вопросы лечения ОСН в стационарах республики отработаны, внедрены современные методы, в том числе проводятся высокотехнологичные вмешательства на коронарной артерии и т.д.

Профилактика

Профилактика декомпенсации ХСН – многоплановая проблема. Прежде всего, это адекватная терапия и приверженность пациента к лечению. Больной должен точно соблюдать рекомендации врача, вовремя принимать все прописанные препараты, вести здоровый образ жизни, прежде всего, не принимать алкоголь. Говоря о состояниях, которые приводят к ОСН, следует отметить значимость регулярного контроля артериального давления, профилактики гипертонических кризов.

Если пациент однажды уже поступил в больницу с острой декомпенсацией, риски повторного возникновения ОСН очень высоки. Он должен уделять особое внимание профилактике, стараясь не допускать обострений в будущем.

Конечно, пристальное внимание больным с сердечной недостаточностью должны уделять кардиологи и врачи общей практики. Причём на последних ложится основная нагрузка по наблюдению пациентов, контролю соблюдения программы лечения, назначенной специалистом, информированию населения о рисках, своевременному направлению в стационар при подозрении на декомпенсацию и острые состояния.

В последнее время в республике наблюдается положительная динамика относительно ХСН и ОСН. В клиники поступает меньшее количество пациентов с декоменсацией сердечной недостаточности по сравнению с прошлыми годами, снизилось количество больных, попадающих в стационар на фоне гипертонического криза. Это говорит об эффективности работы системы здравоохранения Татарстана в целом.

Основные жалобы и объективные признаки при ХСН
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2013)

При подготовке статьи были использованы материалы из книги «Поликлиническая кардиология».

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.