Эндовидеотехнологии в лечении заболеваний органов грудной клетки

Применение инновационных технологий является одним из приоритетов для торакального отделения Республиканской клинической больницы МЗ РТ на протяжении всей своей истории.

Валерий МАТВЕЕВ,
врач – торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», к.м.н.

В этом году отделению исполнилось 50 лет. В 1965 году на базе Железнодорожной больницы г. Казани было организовано отделение торакальной хирургии под руководством д. м. н. Аврама Овсеевича Лихтенштейна, который считается основателем торакальной хирургии в Казани и Республике Татарстан. В последующем отделением руководили известные торакальные хирурги Н.Н. Морозов, А.Я. Вайсенберг. Последние несколько лет отделением руководит заслуженный врач РТ, доцент кафедры хирургических болезней КГМУ, к. м. н. Р.М. Хасанов. На протяжении всей истории отделения торакальные хирурги разрабатывали новые методики хирургического лечения больных с заболеваниями органов грудной клетки, внедряли передовые инновационные технологии. С 2001 года в РКБ проводятся видеоторакоскопические операции, и за 14 лет здесь был накоплен значительный опыт в использовании этой передовой технологии в лечении различных заболеваний органов грудной клетки.

Успешному внедрению современных подходов в торакальной хирургии способствовала модернизация больницы, приобретение эндовидеооборудования с соответствующим инструментарием, электрокоагулятора FORCE TRIAD≥ , гармоничного скальпеля Ultra Cision, сшивающих эндостеплеров, техническое переоснащение диагностических служб. Отделение сотрудничает с ведущими зарубежными специалистами, которые проводят мастер-классы для врачей Татарстана и России. Наши хирурги прошли стажировки в ведущих европейских клиниках. Одним из результатов этого сотрудничества можно считать операцию, впервые проведённую в России врачами отделения совместно с испанским хирургом Диего Гонзалес Ривасом, – удаление доли лёгкого из одного небольшого доступа без интубационного наркоза. Данная операция в настоящее время внедрена в повседневную практическую деятельность отделения, что позволяет минимизировать не только операционную травму, но и понизить риск анестезиологических осложнений. Эту технологию применили у семи пациентов с бронхоэктатической болезнью с хорошим результатом, без интраоперационных и послеоперационных осложнений. Больные были выписаны в среднем на 5–7 сутки. За последние три года нами выполнено 82 видеоторакоскопические лоб- и билобэктомии, 2 пневмонэктомии. У 12 пациентов видеоассистированные лобэктомии с лимфодиссекцией были выполнены у больных с раком лёгкого. Использование видеоторакоскопических и видеоасситированных операций при анатомичных резекциях лёгких позволяет уменьшить хирургическую травму и кровопотерю, сократить сроки госпитализации, снизить частоту развития послеоперационных осложнений в виде пневмоний и нарушений ритма сердца, уменьшить болевой синдром. Этим достигается более быстрая медицинская и социальная реабилитация, а также повышение качества жизни оперированных больных. Сегодня неоспоримые преимущества эндоскопического доступа привлекают всё большее число торакальных хирургов. Подобные операции доступны только в передовых клиниках России, где имеются подготовленные торакальные хирурги и соответствующее техническое обеспечение.

На сегодняшний день в отделении выполняется весь спектр операций на лёгких и органах средостения. Следует отметить, что более 60 % оперативных вмешательств проводятся с использованием эндовидеотехнологий. Основными показаниями к проведению видеотораскопии (ВТС) с целью диагностики у 228 пациентов являлись диссеминированные процессы в лёгких и плевре неясной этиологии, у 218 – ВТС применена при острой и хронической эмпиемах плевры, у 139 – при спонтанном пневмотораксе, у 79 – с новообразованиями средостения, у 64 – при травме грудной клетке, у 6 – при гнойных медиастинитах.

Дифференциальная диагностика

Успех лечения зависит от точного и своевременного установления диагноза. Проблема ранней дифференциальной диагностики экссудативного плеврита и диссеминированных процессов в лёгких остаётся актуальной и по сей день. В последние годы нами была полностью изменена диагностическая тактика по отношению к данной категории больных, обязательным при проведении ВТС стало выполнение полипозиционной биопсии плевры и лёгкого, лимфоузлов средостения. С 2001 по 2015 г. в РКБ ВТС применили у 156 пациентов с целью диагностики экссудативных плевритов неясной этиологии, у 72 больных с диссеминированными заболеваниями лёгких. Всем пациентам проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование. В подавляющем большинстве случаев ВТС позволяет получить материал для морфологической верификации. На основании гистологических исследований у 86 пациентов выявлен плеврит туберкулёзной этиологии, у 25 – канцероматозный, у 35 – параметапневмонический, у 10 – посттравматический. У 28 больных был установлен саркоидоз, у 11 – туберкулёз лёгких, у 23 – гистологическая картина идиопатического фиброзирующего альвеолита, у 3 – бронхоальвеолярный рак, у 4 – хроническая пневмония, у 3 – пневмофиброз. Осложнений при выполнений ВТС не было. Вечером того же дня больные могли самостоятельно сидеть и вставать. Средняя продолжительность нахождения пациентов на койке составила около семи дней. Все больные после установленного диагноза переводились в соответствующие отделения и клиники. Таким образом, ВТС является оптимальным выбором в диагностике экссудативного плеврита и диссеминированных процессов неясной этиологии.

Новообразования средостения

Видеоторакоскопия применяется в диагностике и лечении новообразований, исходящих из средостения. Как правило, «клиника» в данных случаях отсутствует, иногда больного беспокоят тупые боли в области сердца, кашель. Онкология выявляется случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансерного наблюдения. Следует проводить дифдиагностику с тератомами, дермоидными кистами, липомами, тимомами, кистами перикарда, опухолями лёгкого и аневризмой аорты, диафрагмальной грыжей. РКТ органов грудной клетки в большинстве случаев позволяет выявить эти заболевания, но не всегда удаётся их дифференцировать. ВТС позволяет уточнить характер данных образований и определить оптимальную хирургическую тактику. Мы располагаем опытом хирургического лечения атипично расположенных тимом, липом, целомических кист перикарда. Кисты чаще встречались у мужчин (66,7%), у 81 % больных кисты локализовались справа в сердечно-диафрагмальном углу. Средний возраст таких пациентов составил 34,6 года. Размер кист варьировал от 5 до 12 см в диаметре. Большинство образований было обнаружено во время проведения рентгенологического обследования, причём 83 % больных жалоб не предъявляли.

Эмпиема плевры

Актуальность проблемы лечения эмпиемы плевры подтверждается высокими показателями заболеваемости, летальности, хронизации процесса и инвалидизации больных. Мы располагаем опытом применения ВТС 218 пациентов с острой эмпиемой плевры (164 пациента) и хронической (54 пациента). У 58,7 % больных имелись функционирующие бронхоплевральные сообщения (БПС). ВТС старались проводить на 4–7 сутки с момента поступления. Всем больным из этой группы проводили наружное чрескожное ИК-лазерное облучение грудной клетки в проекции патологического процесса, и 16,5 % пациентов – внутрисосудистое ультрафиолетовое лазерное облучение крови. Оперативный этап видеоторакоскопии включал следующие технические приёмы: аспирацию гноя и фибрина, разрушение внутриплевральных спаек и сращений, промывание эмпиемной полости растворами антисептиков, частичную или полную декортикацию лёгкого, удаление секвестров из плевральной полости, париетальную плеврэктомию (по типу плеврэмпиемэктомии), электрокоагуляцию устьев бронхоплевральных сообщений. Операцию заканчивали направленным дренированием плевральной полости. Нами разработан комбинированный метод лечения больных эмпиемой плевры с БПС, включающий в себя динамическую видеоторакоскопию в комбинации с временной окклюзией бронхов (ВОБ) и лазеротерапию. ВТС заняла прочное место в этапном лечении наиболее тяжёлого контингента больных с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких, прежде всего с гангреной. На первом этапе нами проводится динамическая ВТС с целью некрэктомии, санации и адекватного дренирования плевральной полости, что позволяет снизить интоксикацию, стабилизировать состояние больного и подготовить к радикальному оперативному лечению. Показанием к применению ВТС являются острые и хронические эмпиемы плевры независимо от распространённости и наличия бронхоплевральных сообщений. Применение ВТС при острой эмпиеме без БПС позволило добиться выздоровления у всех больных. Комбинированное лечение эмпиемы плевры с БПС было успешным у 82,6 % пациентов. Наилучшие результаты достигнуты в группе пациентов с острой эмпиемой плевры – выздоровление получено у 143 (87,2 %) человек. Интраоперационной летальности не было. Таким образом, ВТС имеет высокую эффективность в лечении больных эмпиемой плевры, особенно при отсутствии БПС. Комбинированное использование динамической ВТС с ВОБ и лазеротерапией патогенетически оправданно при острой эмпиеме плевры с БПС, позволяет в короткие сроки добиться выздоровления или подготовить больного к радикальному оперативному вмешательству.

Спонтанный пневмоторакс

По различным данным, 10–12,5 % пациентов, поступающих в стационар по экстренным показаниям, – это больные со спонтанным пневмотораксом. Его причиной чаще всего является буллёзная дистрофия лёгких. Большинством торакальных хирургов признано, что применение ВТС является наилучшим решением для данной категории больных. Нами была выполнена ВТС у 139 таких пациентов. У 56 % пациентов проводились атипичные резекции лёгких, и у всех проводился плевродез (удаление париетальной плевры) с целью сращения лёгкого с грудной стенкой. Осложнений не отмечено, средняя продолжительность лечения составила около 11 дней. Рецидив пневмоторакса наблюдался у 2,9 % больных, во всех случаях он носил ограниченный характер. Все больные выздоровели.

Травма грудной клетки

В структуре травматизма повреждения органов грудной клетки составляют около 10 %, занимая третье место. У каждого четвёртого погибшего от политравмы, непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди. Применение ВТС позволяет эффективно устранить последствия травм, уменьшить тяжесть общего состояния пострадавших, снизить число торакотомий на 50–80 %. Показаниями к применению ВТС у больных с травмой грудной клетки со стабильной гемодинамикой являются: свежий малый и средний гемоторакс или гемопневмоторакс; свернувшийся гемоторакс до 2–3 недель после травмы; необходимость диагностировать разрыв диафрагмы, повреждение сердца. Торакоскопия позволяет исключить выполнение отсроченных торакотомий в связи с развившимися послеоперационными осложнениями. ВТС занимает достойное место в лечении травм грудной клетки, обладая всеми преимуществами торакотомии при минимальной травматичности. ВТС применялась у 64 пациентов РКБ с травмами грудной клетки. Послеоперационная летальность составила 4,7 %, остальные пациенты выздоровели.

Гнойные медиастиниты

У шести больных ВТС применена при гнойных медиастинитах, осложнённых эмпиемой плевры, причинами которых являлись спонтанный разрыв пищевода и колото-резаное ранение пищевода и трахеи.

Таким образом, видеоторакоскопия является «золотым стандартом» в диагностике и лечении больных с различными патологиями грудной клетки. Она позволяет значительно улучшить клинико-диагностические показатели, повысить операбельность больных, сократить сроки пребывания пациентов на лечении, уменьшить послеоперационную летальность, повысить качество жизни. Будущее торакальной хирургии видится в развитии и внедрении эндовидеотехнологий в лечении большинства заболеваний органов грудной клетки, в том числе роботизированных технологий.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.