Современные тенденции в гастроэнтерологии

За последние 50 лет в гастроэнтерологии произошли значительные и важные изменения. Отмечается прогресс в диагностике, лечении и профилактике гастроэнтерологических заболеваний. Это стало возможным благодаря открытиям в фундаментальной медицине (молекулярной биологии, генетике, микробиологии, иммунологии и др.) и быстрой эффективной трансляции результатов фундаментальных исследований в практическую медицину.

Альфия ОДИНЦОВА,
заведующая отделением гастроэнтерологии Республиканской клинической больницы МЗ РТ, к. м. н.

Болезни желудочно-кишечного тракта – одни из самых распространённых в мире, учитывая, что и при заболевании других органов часто вовлекается пищеварительная система. Врачи общей практики ежедневно встречают пациентов с гастроинтестинальными симптомами, так, в США ежегодно отмечаются около 15,9 миллиона визитов по данному поводу. Знание желудочно-кишечной патологии актуально для врачей всех специальностей. Изменение факторов окружающей среды, питания, использование новых схем лечения и лекарственных препаратов привели к изменению структуры заболеваемости. Согласно данным многочисленных эпидемиологических исследований во всём мире отмечаются снижение частоты язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки и высокий рост аутоиммунных болезней, таких как язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК), аутоиммунные болезни печени, особенно среди лиц молодого возраста.

Гастродуоденальная патология

Снижение частоты язвенной болезни – это результат открытия микроба пилорический хеликобактер (Н.р.) и его роли в развитии гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка. В 2005 году R. Warren и B. Marshall стали лауретами Нобелевской премии по медицине за обнаружение Н.р. (Рис.1). Это открытие стало революционным для гастроэнтерологии, изменив понимание патофизиологии желудка и гастродуоденальных болезней.

Внедрение в практику эрадикационных схем лечения хеликобактерной инфекции привело к тому, что такие болезни, как язвенная, мальтома желудка стали излечимыми, другие (рак желудка) могут быть предупреждены. Однако изъязвления желудочно-кишечного тракта, особенно вследствие широкого использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), встречаются всё чаще и становятся серьёзной проблемой из-за высокого риска осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация.

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) называют заболеванием XXI века, так как это наиболее распространённая патология пищеварительной системы. Показатели распространённости ГЭРБ в России составляют 20–30 %, и имеется стойкая тенденция к увеличению. Заболевание является фактором риска развития аденокарциномы пищевода. Основными препаратами в лечении этой патологии являются ингибиторы протоновой помпы (ИПП), которые были синтезированы благодаря открытиям в молекулярной биологии. ИПП обеспечивают стойкое подавление кислотопродукции и имеют наименьшее число побочных эффектов.

Патология печени и желчевыводящих путей

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – самая частая патология печени в гастроэнтерологической практике, включающая стеатоз (жировая дистрофия печени), который в большинстве случаев протекает доброкачественно, и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который может прогрессировать в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Термин НАСГ был предложен J. Ludwig лишь в 1980 году, а в настоящее время около 20–30 % взрослых в США и европейских странах имеют стеатоз, из них у 10 % (2–3% взрослого населения) диагностируется НАСГ. Распространённость НАЖБП в России не имеет существенных отличий от аналогичных показателей в мире. Основными факторами риска этой патологии являются сахарный диабет и ожирение, принимающие характер эпидемии в развитых странах.

Алкогольная болезнь печени, включающая стеатоз, алкогольный стеатогепатит и цирроз, актуальна для России в связи с ростом употребления алкоголя. Диагностика затруднена, так как больные часто скрывают факт употребления. К факторам риска развития болезни относят: количество алкоголя, тип напитка (спирт и пиво чаще приводят к заболеванию, чем вино), стереотип приёма (употребление между приёмами пищи, то есть на «голодный» желудок, повышает риск в 2,7 раза, чем во время еды), пол (женщины в два раза чувствительнее к гепатотоксичности, чем мужчины), этническая принадлежность, дефицит белка, витаминов А и Е. В настоящее время изучаются генетические факторы, определяющие индивидуальную предрасположенность к развитию АБП. Основой лечения является полный отказ от алкоголя.

Поражения печени, вызванные избыточным приёмом лекарственных препаратов (лекарственные гепатиты) являются серьёзной проблемой в практической деятельности врача. Нарушения функции органа в результате приёма лекарств встречаются часто, а их диагностика затруднена. При лечении больных, особенно с сочетанной патологией, врачу приходится назначать несколько препаратов, что является фактором риска гепатотоксичности.

Существует миф, что травы, витамины, биологически активные добавки (БАДы) не имеют побочных эффектов и безопасны для человека. Однако они, также как и лекарства, при приёме внутрь проходят через печень и подвергаются биотрансформации с образованием метаболитов, иногда токсичных. Опасность фитотерапии связана с тем, что часто используются многокомпонентные сборы, что повышает токсичность. В литературе описаны тяжёлые поражения печени при использовании травяных сборов для «очищения» организма и снижения веса. Александрийский лист, мята болотная, дубровник, валериана и другие могут приводить к развитию гепатита. В отделении гастроэнтерологии были клинические случаи с летальным исходом при длительном приёме чистотела и болиголова.

При назначении лекарственной терапии необходимо учитывать гепатотоксичность препарата, индивидуально подбирать дозу, комбинации, проводить периодический контроль функциональных проб печени.

Аутоиммунные болезни печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит) встречаются относительно редко, но, по эпидемиологическим данным, отмечается рост их заболеваемости в мире. Так, распространённость аутоиммунного гепатита составляет 16–24,5 случая на 100 000 населения в Европе и США. Заболевание характеризуется наличием аутоантител, повышением гамма-глобулинов и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию. Болезнь часто протекает бессимптомно и диагностируется на стадии цирроза у одной трети пациентов. При выявлении цитолиза необходимо исследование аутоантител, по показаниям – проведение биопсии органа в условиях специализированных отделений. Ранняя диагностика и своевременное лечение улучшают прогноз аутоиммунных болезней печени.

Хронический панкреатит

Наиболее частой причиной развития хронического панкреатита является употребление алкоголя (до 80 %). К другим этиологическим факторам относятся патология желчевыводящих путей, гиперлипидемия, приём лекарств. В последние годы IgG-ассоциированная болезнь выделена в самостоятельную нозологическую форму с неизвестной этиологией, мультиорганным вовлечением и частым развитием аутоиммунного панкреатита.

На сегодня для диагностики хронического панкреатита широко используются различные методы визуализации: КТ с контрастированием, УЗИ, эндоУЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Патология кишечника

В последние десятилетия во всём мире отмечен рост заболеваемости воспалительными заболеваниям кишечника (ВЗК), особенно среди лиц молодого возраста (20–30 лет). Много работ посвящено изучению патогенеза, роли микробиома, генетической предрасположенности в развитии ВЗК, но этиология болезни во многом остаётся неясной. Препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоиды, азатиоприн остаются основой лечения этих заболеваний, но в последние годы благодаря достижениям в молекулярной биологии появились новые группы лекарств.

Изучение цитокинов, участвующих в воспалительных реакциях, стало основой синтеза генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), использование которых изменило течение и прогноз многих аутоиммунных болезней.

В 1995 году положительный эффект был продемонстрирован при болезни Крона (БК). Широкое внедрение антицитокиновых препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб) в схему лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) изменило исходы заболеваний и конечные цели лечения. Вплоть до 2000-х все терапевтические стратегии были направлены на контроль симптомов, а в последние годы в связи с использованием ГИБП при лечении язвенного колита и болезни Крона их целью стало заживление слизистой кишечника, так как именно её восстановление уменьшает риск рецидивов, хирургической патологии и рака.

Наиболее частым заболеванием тонкой кишки является целиакия, которая относится к аутоиммунным болезням с непереносимостью глютена, содержащегося в злаках (пшеница, рожь, ячмень). Под действием этого белка в слизистой тонкой кишки развивается воспалительная реакция с атрофией ворсин, гиперплазией крипт, что может привести к синдрому нарушенного всасывания. Существует миф, что эта болезнь проявляется только в детском возрасте и обязательно с диареи. Доказано, что это не так. Иногда единственным клиническим признаком может быть железодефицитная анемия. Диагноз основывается на данных биопсии слизистой оболочки из залуковичного отдела 12-перстной кишки, обнаружения антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию, а также генетического тестирования (гаплотипы HLA DQ2 и DQ8). У большинства больных заболевание остаётся недиагностированным, поэтому в литературе используется его сравнение с подводной частью айсберга.

Микроскопический колит впервые описан в 1976 году. По эпидемиологическим данным, заболевание диагностируется с возрастающей частотой. Оно развивается на основе генетической предрасположенности, что подтверждается случаями семейной наследственности.

Функциональные болезни желудочно-кишечного тракта

К функциональным расстройствам органов пищеварения относится большая группа заболеваний, включающая болезни пищевода, желудка, билиарного тракта и кишечника. Наиболее часто в практике врача встречаются синдром раздражённого кишечника, функциональная диспепсия и функциональные расстройства желчного пузыря. Диагностика этих заболеваний сложна, так как требует исключения органических болезней, нередко приводя к большому количеству исследований, включая инвазивные методы. Римские критерии диагностики функциональных заболеваний в гастроэнтерологии, составленные специалистами второго и третьего уровней медицинской помощи, рекомендуются для широкого использования в клинической практике для снижения количества ложных диагнозов и случаев гипердиагностики.

Таким образом, развитие фундаментальной медицины улучшает понимание патогенеза болезней, влияет на диагностические и лечебные подходы в практической медицине. Ожидается, что дальнейшее изучение генетических, иммунологических особенностей, микробиома, факторов окружающей среды при гастроэнтерологических заболеваниях приведёт к развитию персонифицированной медицины, которая будет учитывать все конкретные особенности каждого больного. Изучение микробиома человека является одним из десяти наиболее важных научных направлений, по мнению редакции журнала Science.

Однако надо помнить, что в диагностике заболеваний центральная роль принадлежит врачу, который должен обладать широкими знаниями, уметь правильно собирать анамнез, детализировать жалобы, осматривать пациента, владеть методологией диагноза, правильно и по показаниям назначать инструментальные методы обследования и использовать современные схемы лечения.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.