Из опыта использования стерильных прозрачных полиуретановых наклеек для фиксации венозных катетеров в педиатрическом отделении многопрофильного стационара.
Одна из рутинных процедур в многопрофильном детском стационаре - катетеризация центральных и периферических вен как метод обеспечения интенсивной терапии, парентерального питания, полихимиотерапии, введения антибиотиков, трансфузий компонентов крови, мониторинга гемодинамических показателей и концентрации цитостатических препаратов, которые не могут быть осуществлены с помощью неинвазивной техники (1,2). Связанные с этим осложнения, отсутствие навыков ухода за венозными катетерами обуславливают заболеваемость и смертность больных (1,2,3,4). Применение стерильных прозрачных полупроницаемых полиуретановых наклеек для фиксации катетеров описано в руководстве Центра по контролю заболеваемости (CDC - Centre Disease Control) и является одним из основополагающих принципов профилактики катетер-ассоциированных заболеваний,а также относится к рекомендациям уровня «А», правильность которых подтверждена неоднократными рандомизированными многоцентровыми исследованиями и отражает принципы эталонной практики (5).
В педиатрическом отделении ГБУЗ «ДГБ №1» г. Казани в среднем получают лечение 1200 - 1300 больных в год. Из них примерно 20% пациентов с нозологиями, предполагающими интенсивное ведение в стационаре, нуждаются в катетеризации периферических/центральных вен. Мы провели ретроспективное нерандомизированное исследование эффективности и безопасности использования специальных стерильных прозрачных полиуретановых наклеек 3М™ Tegaderm™ для фиксации катетеров в сравнении с обычным лейкопластырем.
В данном исследовании были использованы традиционные методики оценки работы центрального венозного катетера/периферического венозного катетера (ЦВК/ПВК): длительность стояния ЦВК и ПВК, частота и время развития осложнений (6). Анализ и статистическая обработка полученных результатов проводились в программе Statistica 6.0. Сравнение результатов выполнено с помощью Log-Rank теста. Разница между группами считалась статистически значимой при р<0,05.
Внедрение в практику отделения педиатрии специальных стерильных прозрачных полиуретановых наклеек 3М™ Tegaderm™ различной модификации для фиксации катетеров, как центральных, так и периферических, началось с 2006 года. Раньше традиционно при установке и использовании ЦВК/ПВК для их фиксации применялся обычный рулонный лейкопластырь на тканой основе, из которого персоналом перед катетеризацией готовились так называемые штанишки. Использование лейкопластыря имеет свои отрицательные стороны и, прежде всего, у пациентов с иммунодефицитными состояниями, получающих цитостатическую терапию, кожа которых в результате действия ряда химиопрепаратов и снижения защитных свойств особенно склонна к механическому и химическому повреждению, мацерации, развитию фолликулитов, волдырей и т.д. (8,11). Отсутствие влагостойкости и, как следствие, избыточный рост микроорганизмов под повязкой ведут к более частому развитию катетер-ассоциированных инфекций и необходимости назначения дорогостоящих антибиотиков широкого спектра и резерва; непрозрачность повязки и необходимость ее частой смены для осмотра места установки катетера; трудности при смене повязки в перчатках, в результате чего происходит движение канюли в вене, что способствует формированию флебитов, а также угроза дислокации катетера и досрочного случайного удаления катетера; использование большого количества дополнительного перевязочного материала (ваты, бинтов, марли) (1,2,7,8,13). Эти проблемы приводят к увеличению интервалов между лечением и задержке специфической терапии и, как следствие, к увеличению пребывания больного в стационаре, что особенно прогностически неблагоприятно для больных онкогематологического профиля.
За 2006 - 2009 годы было проведено 620 катетеризаций центральных и периферических вен следующему контингенту больных: с апластической анемией (врожденной/приобретенной); гемолитической анемией (врожденной/аутоиммунной); комбинированной коагулопатией, геморрагическим васкулитом; идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; острым лейкозом (первичным/рецидивом/повторные госпитализации для лечения осложнений); с болезнью Ходжкина (первичным/рецидивами); терминальными стадиями онкологических заболеваний, а также с острым пиелонефритом.
Наиболее активно применялись следующие модификации наклеек: 1610 (5х5,7 см), 1633 (7х9,5 см), 1622W (4,5х4,5 см),
1626W (10х12 см). При использовании лейкопластыря средняя длительность стояния ЦВК составила 32 дня, наклеек 3М™ Tegaderm™ - 63 дня (р<0,05). При использовании лейкопластыря развитие катетер-ассоциированных инфекций составило
6,7 события на 1000 катетер/дней, при использовании наклеек 3М™ Tegaderm™ -
1,2 события на 1000 к/д (р<0,05). Инфекционные осложнения развивались в среднем через 37 дней при использовании лейкопластыря и через 68 дней при применении 3М™ Tegaderm™ (р=0,006). Наиболее тяжелыми инфекционными осложнениями явились катетер-ассоциированные инфекции кровотока, что составило 4,0 на 1000 к/д при использовании лейкопластыря и 1,3 на 1000 к/д при использовании 3М™ Tegaderm™ (р=0,008). При установке ПВК длительность стояния катетера также зависела от использованного материала для его фиксации. Так, при использовании наклеек 3М™ Tegaderm™ она увеличивалась в среднем до 14 дней, в отличие от 3 - 5 дней применения обычного лейкопластыря. Возникновение флебитов в зависимости от материала фиксации катетера также имело влияние на удаление ПВК. Так, при применении лейкопластыря флебиты развивались в среднем через 3 - 4 дня, а при использовании 3М™ Tegaderm™ - через
10 - 16 дней.
Таким образом, наш небольшой опыт позволяет говорить о необходимости преимущественного использования стерильных наклеек при ведении тяжелого контингента больных педиатрического профиля, что значительно снижает количество инфекционных, тромботических осложнений у пациентов и соответственно неоправданные расходы на дополнительное использование перевязочного материала, растворов дезинфектантов и дорогостоящих антибиотиков.
Полученные данные соответствуют аналогичным зарубежных авторов (3, 4, 9, 10, 11, 12). Учитывая результаты нашего исследования, этот опыт экстраполирован на работу всех отделений многопрофильного стационара, где практически полностью осуществлен переход на стерильные прозрачные полиуретановые наклейки для фиксации венозных катетеров.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Детская онкология: Руководство для врачей / под ред. М.Б.Белогуровой СПб.: СпецЛит, 2002. — 351 с.
2. Абдулкадыров К.М. Гематология: Новейший справочник. — М.: ЭКСМО, 2004. —С. 851–889.
3. Hoffman KK., Weber DJ, Samsa GP. et al. Transparent polyurethane film as a intravenous catheter dressing; a metaanalysis of the infection risks. JAMA. 1992; 267: 2072-2076.
4. Wood D. A comparative study of two securement techniques for short peripheral intravenous catheters. J Intraven Nurs. 1997;20:280-285.
5. Centers for Disease Control and Prevention. // MMWR 2002. — Vol. 51, (RR10). — P. 1-29.
6. Fusaro F., Scarpa M.G., Piccolo R.Lo. et al. Central venous access in pediatric patients// J. Vascular Access. — 2001. _№ 2. — Р. 125–128.
7. Mermel L.A. Prevention of intravascular catheter-related infections // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 132. — P. 391–402.
8. Molinari A.C., Castagnola E., Mazzola C., et al. Thromboembolic complications related to indwelling central venous catheters in children with oncological/haematological diseases: a retrospective study of 362 catheters // Supportive Care Cancer. — 2001. — Vol. 9. — P. 539–544.
9. McGee D.C., Gould M.K. Preventing complications of central venous catheterization // N.Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 1123–1133.
10. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1992 to June 2002, issued August 2002 // Am. J. Infect. Control. — 2002. — Vol. 30. — P. 458–475.
11. Pagano l., Tacconelli E., Tumbarello M.et al. Bacteremia in patients with hematological malignancies. Analysis of risk factors, etiological agents and prognostic indicators // Haematol. — 1997. — Vol. 82. P. 415–419.
12. Rasero L, Degl'Innocenti M, MocaliM, et al. Comparison of two different time interval protocols for central venous catheter dressing in bone marrow transplant patients: results of a randomized, multicenter study // Haematol. —2000. — Vol. 85. — P. 275–279.
13. Molinari A.C., Castagnola E., Mazzola C., et al. Thromboembolic complications related to indwelling central venous catheters in children with oncological/haematological diseases: a retrospective study of 362 catheters // Supportive Care Cancer. — 2001. — Vol. 9. — P. 539–544.
Элла КУМИРОВА,
доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами последипломного образования и поликлиники
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России,
ведущий научный сотрудник ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,
онкологии и иммунологии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, д.м.н.
Камиль ЗАКИРОВ,
главный врач ГБУЗ «ДГБ №1» г. Казани
Раиса ПОПКОВА,
врач педиатрического отделения ГБУЗ «ДГБ №1» г. Казани
