Каждый пациент, находясь на лечении в медицинском учреждении, подвергается риску заражения внутрибольничными инфекциями (синонимы - госпитальные, внутригоспитальные, нозокомиальные, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в стационаре). Такой риск возникает при проведении любой гигиенической, диагностической или лечебной процедуры и возрастает при вмешательствах с применением изделий, требующих дезинфекции или стерилизации.
Среди причин, приводящих к развитию септических осложнений и заболеваний рожениц, родильниц, новорожденных, пациентов хирургических и соматических стационаров, значительную роль играют несовершенство, отсутствие или неисполнение современных стандартов и технологий гигиенической и противоэпидемической направленности по неспецифической профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ). Они возникают, по меньшей мере, у 5% больных, находящихся в ЛПУ. По экспертным оценкам, реальный уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации значительно выше. Как сообщается в Докладе Роспотребнадзора «О санитарно-эпидемической обстановке в Российской Федерации в 2006 году», в стране ежегодно регистрируется 2 - 3 млн случаев внутрибольничных инфекций. При этом инфекции мочевыводящего тракта, дыхательных путей и путь инфицирования через кровь практически не учитываются. Более точная статистика отсутствует.
Отдельные исследования показывают, что 15 и более процентов пациентов лечебно-профилактических учреждений инфицируются и заболевают внутрибольничными инфекциями в процессе оказания лечебно-диагностической помощи. На отдельных территориях Российской Федерации, например, в Омской области, где организован более полный учет, у 22% больных из числа получивших медицинскую помощь в ЛПУ регистрируются внутрибольничные инфекции. Поэтому вероятно, что реальная заболеваемость внутрибольничными инфекциями в стране близка к уровню заболеваемости регионов с отлаженной системой регистрации и составляет от 5 до 7 млн случаев внутрибольничных инфекций в год (15 - 20% из 37 млн больных, пролеченных в стационарах страны в 2006 году).
Лечение внутрибольничных инфекций увеличивает продолжительность пребывания пациента в стационаре на срок от 6 до 20 дней, в целом по стране лечение внутрибольничных инфекций может потребовать от 30 до 120 млн дополнительных койко-дней.
Летальность в группе лиц с внутрибольничными инфекциями значительно превышает таковую среди других групп больных. Но статистика летальности, связанной с внутрибольничными инфекциями, в стране отсутствует. Имеются наблюдения специалистов, показывающие, что не менее 15% смертельных исходов в стационарах связано с внутрибольничными инфекциями. Таким образом, из регистрирующихся ежегодно около 400 тыс. смертельных исходов в ЛПУ более 60 тыс. может быть связано с внутрибольничными инфекциями. Для сравнения: потери от автомобильных аварий составляют 35 тыс. человек в год, а за всю афганскую войну (с 1979 по 1989 год) - 13 836 человек.
Анализ показывает, что причин у данной проблемы много, однако определяющей на данном этапе является низкая материально-техническая база здравоохранения и, в частности, та ее часть, которая должна обеспечивать эпидемическую безопасность оказания медицинской помощи в ЛПУ. К ней относится плохое оснащение специальным технологическим и инженерным оборудованием операционных блоков, служб стерилизации, камерной дезинфекции, прачечных, операционных, аптек, утилизации медицинских отходов, молочных кухонь, вентиляционных систем и др., что не позволяет обеспечивать необходимый уровень санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ЛПУ. Эти данные подтверждаются многолетними микробиологическими исследованиями.
Так, в хирургических стационарах и учреждениях родовспоможения микробиологические показатели чистоты воздуха не отвечают требованиям гигиенических нормативов - 8 - 9% проб воздуха - и имеют тенденцию к ухудшению. В воздухе стационаров хирургического профиля обнаруживается не только санитарно-показательная, но и патогенная и условно-патогенная микрофлора, являющаяся возбудителем внутрибольничных инфекций. Удельный вес патогенной и условно-патогенной микрофлоры составляет 23,9% от общего количества неудовлетворительных результатов. В ряде субъектов Российской Федерации этот показатель в несколько раз выше и в отдельных случаях достигает 87,5%.
Исходя из данных, полученных из 9000 лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации, только незначительная их часть (не более 5%) имеет современные системы вентиляции и кондиционирования. Операционные в редких случаях оснащены ламинарными системами (защита зоны операционного поля потоком стерильного воздуха в период операции), что является обязательным стандартным требованием для операционных в странах Европейского союза. Соответствующие стандарты (ГОСТ Р 50766-95 «Помещения чистые. Классификация. Методы аттестации. Основные требования»; ГОСТ Р 51252-99 «Фильтры очистки воздуха. Классификация. Маркировка»; ГОСТ Р 52539 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях») приняты и в Российской Федерации, но до настоящего времени их применение при строительстве новых или реконструкции старых операционных игнорируется.
Каждое четвертое лечебно-профилак-тическое учреждение не имеет предусмотренных гигиеническими нормами и нормами по проектированию и строительству (СанПин 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров») дезинфекционных камер для постельных принадлежностей, что создает дополнительную микробную нагрузку на воздушную среду в стационарах.
Микробная обсемененность предметов внешней среды в лечебно-профилактических учреждениях не соответствует гигиеническим нормативам в 1,6% случаев. В отдельных субъектах Российской Федерации доля неблагоприятных результатов микробиологических исследований в разы превышает средний по стране показатель (Чеченская Республика - 10,6%, Республика Ингушетия - 6,4%, Карачаево-Черкесская Республика - 4,6%, Читинская обл. - 8%, Омская обл. - 4,9%). При этом в половине случаев обнаруживается патогенная и условно-патогенная микрофлора, являющаяся возбудителем внутрибольничных инфекций.
Показатель стерильности инструментов и материалов (процент нестерильных инструментов) за последние годы в среднем по стране улучшился и составляет 0,55%, однако он по-прежнему на три порядка хуже требований современных стандартов, принятых европейской и международной организациями стандартизации. При таком показателе стерильности практически каждый хирургический больной в нашей стране рискует получить инфекционное осложнение. В некоторых субъектах РФ доля нестерильных медицинских изделий превышает 10% (Чеченская Республика, Республика Ингушетия, Архангельская, Вологодская обл.). Риск внутрибольничных инфекций в таких регионах возрастает пропорционально значению показателя стерильности медицинских изделий и оборудования. В то же время централизованные стерилизационные отделения (специализированные подразделения, обеспечивающие более высокое качество стерилизации) организованы так, как того требуют нормативные документы (СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»), только в 61% лечебно-профилактических учреждений страны.
Из них только 58% укомплектовано технологическим стерилизационным оборудованием. Современными стерилизаторами, моечно-дезинфекционными машинами, упаковочными материалами, средствами доставки и хранения оснащена незначительная часть ЛПУ. Трудоемкие работы осуществляются, в основном, вручную.
Действующий в ЛПУ укрупненный учет стерилизации медицинских изделий, а также учет выполняемых технологических операций не обеспечивают прослеживаемость инструментов в процессе их использования и последующей обработки, исключают персональную ответственность за результаты и качество работ по стерилизации. Специальные программные продукты, предназначенные для документирования и оптимизации всех работ и процессов по стерилизации, используются единичными лечебно-профилактическими учреждениями страны.
Принципиально важным для профилактики внутрибольничных инфекций является применение современных технологий сохранения стерильности медицинского инструментария - с момента стерилизации до применения. По экспертным оценкам, на сегодняшний день не более 5% ЛПУ используют современную специальную герметичную упаковку, в остальных учреждениях до сих пор применяется устаревшая технология упаковки в стерилизационные коробки без фильтров, которая была внедрена в медицинскую практику еще в XIX веке. При таком способе упаковки не обеспечивается сохранение стерильности 23% медицинских изделий. Отечественные стерилизационные коробки с фильтрами превосходят коробки без фильтров, однако в сравнении с импортируемыми изделиями не выдерживают критики и не соответствуют требованиям специального стандарта, действующего в России с 2003 года (ГОСТ Р ИСО 11607-2003 «Упаковка для медицинских изделий, подлежащих финишной стерилизации»).
Уровень отечественного стерилизационного оборудования для паровой стерилизации, которым оснащены более 90% ЛПУ, не соответствует требованиям нового стандарта (ГОСТ 51 935-2002). В то время как в странах Европы клиники, оснащенные оборудованием, не отвечающим требованиям стандарта на паровые стерилизаторы (EN-285), лишаются права осуществлять медицинскую деятельность. Дальнейшее совершенствование стерилизации возможно при внедрении процедур валидации оборудования и процессов по методикам, описанным в ГОСТах.
Особую тревогу вызывает ситуация с донорским молоком и растворами для питья в учреждениях родовспоможения. Неудовлетворительные пробы донорского молока в целом по стране составили 4,6%. Средний показатель, казалось бы, не вызывает тревогу, но в отдельных областях, например, в Ивановской обл., все 100% проверенных проб были неудовлетворительными. Эти результаты и публикации в СМИ показывают, что новорожденные и дети раннего возраста еще до выписки из лечебно-профилактических учреждений рискуют здоровьем, многократно принимая некачественные сцеженное молоко или растворы для питья. Технологии, оснащение кабинетов, рабочих мест по приготовлению безопасных в противоэпидемическом отношении продуктов для новорожденных и детей раннего возраста десятилетиями не претерпевали изменений.
Наши приблизительные расчеты показывают, что размер ущерба, причиняемого внутрибольничными инфекциями, только за время дополнительного пребывания больных в стационаре (без учета выплат по больничным листам, ущерба от летальности и инвалидизации больных с ВБИ) составляет десятки и даже сотни млрд рублей в год (при стоимости одного дня пребывания в хирургическом стационаре 1 - 2 тысячи рублей и общем количестве дополнительных койко-дней 30 - 120 млн суммарные годовые потери колеблются в пределах от 30 до 240 млрд руб.). Очевидно, что при полном учете потерь приведенные цифры значительно увеличатся. Однако методика расчета потерь отсутствует, официальная оценка экономического ущерба, связанного с внутрибольничными инфекциями, в стране не проводится. Отсутствие такой оценки лишает страну важного индикатора состояния проблемы эпидемиологической безопасности больных при оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.Для решения проблемы внутрибольничных инфекций требуется модернизация материально-технической базы здравоохранения с приоритетом современных гигиенических и противоэпидемических технологий, составляющих основу системы эпидемической безопасности больных. Внедрение технологий на базе современной медицинской техники и новых методологических подходов позволит достичь не только экономического, но и значительного социального и демографического эффекта за счет снижения количества внутрибольничных инфекционных осложнений и связанных с ними инвалидизаций, смертности среди пациентов ЛПУ.
Г.И. РУБАН,
председатель технического комитета
«Стерилизация медицинских изделий» Росстандарта
И.И. ТАРЛЫКОВ,
генеральный директор ООО «Фармстер»
