Инсульт - вторая по частоте причина смертности в группе сердечно-сосудистых заболеваний (в России - первая) и ведущая причина инвалидности во всех странах. Ежегодно в мире регистрируются около 2400 инсультов и 500 транзиторных ишемических атак (ТИА) на один миллион населения.
Дина ХАСАНОВА, внештатный специалист-ангионевролог Министерства здравоохранения РТ, доктор медицинских наук, заслуженный врач Республики Татарстан, профессор
В результате перенесенного инсульта инвалидность резко меняет жизнь как самого больного, так и членов его семьи, снижает их трудовой потенциал. В США, например, ежегодный экономический ущерб, связанный с инсультом, оценивается в $65,5 млрд. В течение последних 40 лет заболеваемость инсультом и смертность от него несколько снизились в странах, где мероприятия по борьбе с острыми сосудистыми событиями проводятся на уровне государственной политики. Но увеличился средний возраст, при котором развивается первый инсульт, что связывают с уменьшением факторов риска этого заболевания. В Великобритании частота инсульта в пожилом возрасте снизилась на 40% в связи с улучшением мер профилактики и снижением факторов риска. В США с 1968 по 1996 год смертность от инсульта снизилась на 60%.
В России заболеваемость инсультом и смертность остаются самыми высокими в мире, что во многом связано с такими факторами риска, как курение и злоупотребление алкоголем. Показатели заболеваемости и смертности среди лиц трудоспособного возраста в нашей стране за последние 10 лет увеличились более чем на 30%, однако в немалой степени это объясняется совершенствованием системы регистрации. По данным Национального регистра инсульта, 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, в течение года умирает примерно половина заболевших, 31% перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить, лишь 8% выживших могут вернуться к прежней работе.
Для снижения заболеваемости инсультом и смертности от него в нашей стране с 2008 года реализуется Федеральная программа, которая включает в себя развитие системы первичной профилактики, совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения, внедрение индивидуализированной программы вторичной профилактики.
Основные факторы риска развития инсульта сегодня уже очевидны:
Возраст. В странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии средний возраст развития первого инсульта составляет 68,6 года у мужчин и 72,9 года у женщин, а в нашей стране на 5 - 10 лет меньше.
Пол. Частота развития инсульта у мужчин в среднем на 33% выше, чем у женщин.
Курение. Это одна из причин высокой частоты ишемического инсульта в нашей стране. В США курят примерно 25% взрослого населения. Распространенность курения в Российской Федерации значительно выше, среди женщин курят не менее 15%, среди мужчин - не менее 60%. Поэтому борьба с курением должна проводиться на государственном уровне.
Злоупотребление алкоголем. Алкоголизм в России - еще одна социальная причина высокой частоты ишемического инсульта, особенно у мужчин молодого возраста. Регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день повышает риск развития инсульта.
Избыточный вес и ожирение. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что ожирение является фактором, увеличивающим риск развития ишемического инсульта в 8 - 10 раз независимо от других факторов.
Низкая физическая активность. Увеличение физической нагрузки, занятия физкультурой снижают риск развития инсульта у людей старческого возраста.
Артериальная гипертония (АГ). Между степенью повышения артериального давления (АД) и риском инсульта установлена прямая связь во всех возрастных группах. Повышение систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолического АД на 10 мм рт. ст. примерно в два раза увеличивает риск смерти от инфаркта миокарда или инсульта. Поэтому своевременное и адекватное лечение АГ является важнейшей составляющей профилактики инсульта.
Заболевания сердца. К доказанным кардиогенным факторам риска эмболии мозга относят фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию), искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, недавний инфаркт миокарда, внутрисердечный тромб, внутрисердечное объемное образование (миксома). Фибрилляция предсердий составляет около половины всех случаев кардиальной эмболии, являющейся причиной более 20% ишемических инсультов. Инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий, являются наиболее тяжелыми и инвалидизиру-ющими. А профилактика инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий осложняется большой вариабельностью терапии антагонистами витамина К.
На сегодняшний день в нашей стране, по разным источникам, лишь 20 - 30% пациентов с фибрилляцией предсердий получают адекватную антикоагулянтную терапию. Простой и предсказуемый метод лечения - применение перорального антикоагулянта, дабигатрана этексилата. Его использование позволит значительно снизить расходы на лечение и реабилитацию пациентов с кардиоэмболическими инсультами.
Атеросклероз магистральных артерий. Атеросклеротическое поражение аорты, атеросклероз сонных или позвоночных артерий создают основу образования тромбов и развития более 25% инфарктов мозга. Практически здоровые люди в возрасте старше 65 лет примерно от 5 до 10% имеют стеноз сонных артерий более 50% диаметра и примерно 1% имеют стеноз более 80% диаметра. Частота инсульта у людей с бессимптомным стенозом сонной артерии 1 - 2% в год, что определяет необходимость скринингового ультразвукового исследования сосудов уже со среднего возраста, особенно это касается лиц мужского пола и имеющих другие факторы риска развития сосудистых катастроф.
Сахарный диабет. Он стал неинфекционной эпидемией нашего времени и является независимым фактором риска первого и повторного ишемического инсульта. Риск развития инсульта у таких больных повышается в 2 - 6 раз.
Гиперхолестеринемия. Она в большей степени повышает риск инфаркта миокарда. Вместе с тем при снижении холестерина ЛПВП у мужчин увеличивается риск развития и ишемического инсульта.
Между многими факторами риска существует взаимное влияние, увеличивающее вероятность развития инсульта. Они определяют разработку программ по первичной профилактике этого заболевания. Так, в РФ создается система «Центров здоровья», куда любой желающий может прийти и пройти комплексное скрининговое обследование на выявление основных факторов риска сосудистых событий. В Республике Татарстан открыто 14 таких цент-ров. Лица, относящиеся к группе «высокого риска», должны проходить углубленное обследование и последующее диспансерное наблюдение с динамическим контролем показателей. Только изменение менталитета населения и понимание важности профилактики инсульта могут снизить заболеваемость и смертность, уменьшив эту «мировую эпидемию».
Опыт многих стран показывает, что помощь больным инсультом должна оказываться в условиях специализированного отделения. Все пациенты с острым инсультом нуждаются в специализированной мультидисциплинарной помощи, а некоторые из них - в дополнительной высокотехнологичной медицинской помощи. Все больные с подозрением на ТИА и инсульт должны быть госпитализированы, и желательно в ЛПУ, имеющие необходимые для постановки диагноза оборудование (компьютерный томограф, аппараты для ультразвуковых методик обследования), лабораторную диагностику, лечебные технологии, включая реабилитационное и медикаментозное обеспечение.
Огромное значение в успешности оказания помощи больным с инсультом имеет временной фактор. В первые 3 - 4 часа патологические изменения могут быть в определенной степени обратимыми. Поэтому при первых же симптомах инсульта - слабость в лице, руке, ноге, нарушение артикуляции или понимание речи, внезапное нарушение зрения, затруднение ходьбы, головокружение, нарушение координации, интенсивная головная боль неизвестной причины - необходимо как можно быстрее вызвать «скорую помощь». Концепция «время - мозг» и понятие «терапевтическое окно» означают, что помощь при инсульте должна быть экстренной, с минимизацией задержек при транспортировке.
В Республике Татарстан с 2009 года поэтапно открылись и работают по единой логистике, основанной на международных стандартах, 11 специализированных сосудистых отделений (центров) для лечения больных инсультом. Впереди - открытие еще нескольких центров и совершенствование зонирования территории республики по функционирующим сосудистым центрам неврологии, чтобы все больные с нарушением мозгового кровообращения могли получить высокоспециализированную помощь с максимальной эффективностью.
Основные направления лечения в остром периоде инсульта:
- специальные методы лечения - тромболитическая терапия и другие методы восстановления кровотока при ишемическом инсульте, хирургические методы лечения внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний;
- базисная терапия, обеспечивающая оптимальный уровень функционирования физиологических систем;
- лечение и профилактика сопутствующих неврологических нарушений - отека мозга, острой окклюзионной гидроцефалии;
- декомпрессивная краниотомия при злокачественной полушарной ишемии или обширном инфаркте мозжечка;
- профилактика тромбоэмболии легочной артерии и глубоких вен нижних конечностей;
- реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных двигательных, речевых и других функций;
- индивидуальная вторичная профилактика.
Четкое следование этой стратегии лечения в специализированных отделениях приводит к снижению риска смертности от инсульта на 20% и инвалидизации - на 30%.
Основные международные стратегии и цели к 2015 году заключаются в том, чтобы более 85% больных с инсультом выживали в течение одного месяца, а через три месяца более 70% выживших были полностью независимыми в повседневной жизни. Через два года - более 80% выживших в течение одного года должны быть живы и не более чем у 10% больных могут развиться повторные нарушения мозгового кровообращения.
Министерство здравоохранения Республики Татарстан, все медучреждения и медицинские работники, связанные с проблемой инсультологии, должны понимать и осознавать важность и реалистичность этих высоких задач всемирного здравоохранения. Комплексный подход к стратегии и тактике борьбы с инсультами позволит приблизиться к решению поставленной цели.
