Любое заболевание в постижении его человечеством, учеными, врачами проходит свое развитие - от научной поисковой проблемы до объекта стандартизации и отчетности… Пневмония - нозология, давно закованная в прокрустово ложе рекомендаций и классификаций, - остается объектом изысканий и размышлений.
Александр ВИЗЕЛЬ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ МЗСР РФ, главный внештатный пульмонолог МЗ РТ, заслуженный врач РТ, профессор, д.м.н.
Казалось бы, воспаление легких имеет вполне определенные критерии диагноза, основанные на наличии острой респираторной инфекции, вызвавшей воспалительный процесс на уровне альвеолы или респираторной бронхиолы. Клинические проявления пневмонии довольно характерны: кашель (часто с гнойной мокротой), интоксикация, лихорадка, одышка, при вовлечении плевры - боль. Рентгенологическим признаком пневмонии является локальная тень, инфильтрат. И все это укладывается в пневмонию, если нет на то иных причин, таких как туберкулез, тромбоэмболия, опухоль и т.д.
Типы пневмонии четко разграничены в соответствии с условиями ее возникновения: внебольничная, госпитальная, аспирационная, у лиц с иммунодефицитом. Каждый тип имеет свой спектр возбудителей, достаточно универсальных, даже на разных континентах. Так, если пневмония возникла в условиях обычной жизни человека (вне больницы или санатория), то наиболее вероятно ее вызвал пневмококк, за которым следуют микоплазма, хламидия, гемофильная палочка, редко - стафилококк. Если пневмония развилась спустя 48 часов после госпитализации по какой-либо другой причине - она госпитальная, и ее вызывают патогенные обитатели больниц (особенно опасны пневмонии, возникшие в реанимации или связанные с искусственной вентиляцией легких) - кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, резистентные ко многим антибиотикам стафилококки и ряд других патогенов. При развитии аспирационной пневмонии ее виновниками становятся обитатели кишечной трубки человека. Совершенно особенно протекает пневмония при иммунодефиците (причины которого сегодня очень разнообразны), когда опасными становятся даже условно патогенные в обычной ситуации микроорганизмы.
Деление пневмонии на эти четыре основных типа имело своей целью ускорение начала рациональной эмпирической антибактериальной терапии, не дожидаясь результатов микробиологических исследований. Нужно успеть назначить антибиотик в первые сутки (лучше в первые 4 - 8 часов), когда имеет место фаза прилива, и препарат быстро достигает пораженного легкого. Если время упущено, приходит стадия «опеченения», эффективность самых лучших лекарств снижается.
Итак, на дворе XXI век, гиганты фармацевтической индустрии создают суперсовершенные антибактериальные средства, гиганты медицинского приборостроения обеспечивают нас суперсистемами лабораторной, рентгеновской, иммунологической диагностики, пришедшая к нам модернизация приводит отделения к международному эталонному уровню, врачи получают современные знания, но… Общемировое снижение смертности от внебольничной пневмонии прекратилось в середине 50-х годов ХХ века. Именно тогда, когда идеи Флеминга и Ваксмана (а в России - академика Ермольевой) нашли реальное претворение в жизнь. Инфекции стали излечимыми! А средний показатель смертности замер. На невысоком уровне. Но замер! Более того, госпитальная летальность даже имеет тенденцию к росту.
Заболеваемость пневмонией в пять раз выше, чем заболеваемость всеми формами туберкулеза. Ее величество природа в ответ на наши достижения отвечает потрясающим уровнем адаптации патогенных микроорганизмов. Дозы антибиотиков, убийственных для пневмококка в 50-е, сегодня стали просто бессмысленными. К созданному новому антибиотику устойчивость уверенно развивается в течение 10 лет его применения. И уже нужны новые. Что греха таить, люди сами вносят свой заметный вклад в неэффективность лечения. Далеко не каждый больной выдерживает дозу и срок лечения. Не все препараты, имеющие одинаковую молекулу в своей основе, одинаково эффективны. Сохраняется недобросовестная реклама. Создатели молекулы ципрофлоксацина не рекомендовали его для лечения внебольничной пневмонии, а 63 дженерических аналога не включили эту фразу в листок-вкладыш. Еще страшнее, что постоянно имеют место факты фальсификации антибиотиков. И в итоге - нужны новые лекарства, дозы, схемы, затраты…
Однако обратим взор на родную землю, на Татарстан, где в 1998 году была начата разработка локальных протоколов ведения внебольничной пневмонии и их мониторирование - контроль выполнения. Спустя 12 лет можно с уверенностью сказать, что система работает, доктора согласуют свои назначения с документами Минздрава и здравым смыслом. Рис. 1 отражает спектр назначения антибиотиков в стационарах одного из городов Татарстана в 2000, 2005 и 2010 годах. Очевидно изменение спектра назначений, в соответствии с федеральными стандартами, последние из которых были введены в практику в 2007 году, и на которых строится сейчас процесс модернизации.
Несмотря на все меняющийся спектр антибактериальных средств, проблема остается актуальной. Можно навскидку поставить ряд вопросов и не найти должных ответов. Если человек заболел пневмонией в субботу, то когда ему сделают рентгеновский снимок в обычном терапевтическом отделении (если он не попал на больничную койку)? Какой процент терапевтических отделений готов в выходные дни взять кровь и определить гемокультуру у больного с тяжелой пневмонией? Мы должны понимать, что в понедельник пациент уже должен иметь высокий уровень антибиотиков в крови, иначе прогноз выживания резко снижается. Как гарантируется качество закупаемого антибиотика? При закупке все решает цена. Достаточно заявить идентичность молекулы, и препарат оказывается в стационарах.
Но при ближайшем рассмотрении мы не находим ни одного опубликованного в России исследования о клинической эквивалентности препарата. Насколько сложно бренду попасть в формулярный список или список жизненно важных, настолько же легко продать дженерик, который зарегистрирован в текущем году. Эксперты Российского респираторного общества не раз обращались к медицинской общественности с заявлениями о том, что эквивалентность препаратов должна быть подтверждена не только хроматографом, но и клиникой, и предлагали срок наблюдения не менее трех лет…
