Всевидящее око ультразвука

Ранняя диагностика пороков развития плода и осложнений беременности, малоинвазивные оперативные вмешательства под контролем УЗИ совершили революцию в акушерстве и гинекологии.

Лилиана ТЕРЕГУЛОВА,
руководитель отделения УЗИ РКБ, член Республиканского Перинатального консилиума, член Всемирной ассоциации врачей УЗИ в акушестве и гинекологии, к.м.н.

БЕЗОПАСНО И ЭФФЕКТИВНО
Ультразвук для диагностики в акушерстве был впервые применен в 1960 г. шотландским врачом Яном Дональдом. Те дети, которые были осмотрены 52 года назад, давно выросли и стали взрослыми. Сама жизнь доказала, что ультразвуковые исследования совершенно безопасны как для беременной, так и для плода. Этот вывод подтверждает огромное количество исследований. На экранах современных приборов при проведении УЗИ выводятся механические и термальные индексы воздействия, которые позволяют врачу полностью контролировать процесс. Акушерские предустановки, созданные в заводских условиях, автоматически контролируют выходную мощность ультразвукового аппарата.
Сегодняшние компьютерные технологии при минимальном физическом воздействии позволяют так обрабатывать возвращенный от ткани сигнал, что получаемое изображение органа абсолютно сопоставимо с его анатомическим срезом. Высокая информативность и безопасность УЗИ привели к тому, что ультразвук стал основным диагностическим методом в акушерстве и гинекологии. В гинекологии ультразвук полностью вытеснил рентгеновскую биконтрастную гинекографию, которая была единственным методом визуализации яичников. Даже проходимость маточных труб определяют в настоящее время в большинстве случаев с помощью ультразвуковой гистеросальпингоскопии.

ПЛОД КАК ПАЦИЕНТ
Ультразвук совершил революцию в ведении беременности. Раньше акушеры могли только пальпировать и слушать сердцебиение плода. Благодаря УЗИ мы видим плод, его анатомические структуры, физиологические функции, состояние кровотока, даже движения пальцев рук малыша и его век. В медицине появился новый раздел - «Медицина плода», и появилось новое понятие: «плод как пациент».
Существует международный Фонд медицины плода (FMF), который проводит многочиленные научные и практические исследования, разрабатывает и проверяет одновременно в различных крупнейших клиниках мира новые алгоритмы пренатальной диагностики. Такие, как программа пренатального скрининга I триместра беременности.
Эта программа принята Минздравами России и Татарстана и с января 2012 года с успехом внедряется в республике. При этом экспертное УЗИ смещено в первый триместр: на сроке от 11 до 13,5 недель, то есть при длине плода от темени до копчика от 45 до 84 мм. УЗИ проводят врачи-экперты, специально обученные и получившие сертификат соответствия FMF. По этой программе в РТ создано пять центров пренатальной диагностики (на базе РКБ, горбольницы №16 г. Казани, Перинатальных центров гг. Набережные Челны, Нижнекамск, Альметьевск), эти центры оснащены ультразвуковыми приборами премиум-класса.
Врачи-эксперты измеряют воротниковое пространство плода, оценивают кость носа и лицевой угол, кровоток в венозном протоке и степень трикуспидальной регургитации в сердце у плода. Одновременно тщательно изучаются внутренние органы плода: мозг, череп, сердце, желудок, кишечник, почки, мочевой пузырь, диафрагма, легкие, позвоночник, верхние и нижние конечности. На это требуется много времени, терпения, искусства и везения, потому что кроме хорошего оборудования нужно, чтобы плод все это показал. Сразу после УЗИ у беременной забирается кровь из вены и отправляется вместе с данными УЗИ в Казань в РКБ в Медико-генетическую консультацию, где установлена биохимическая лаборатория, также сертифицированная FMF. Кровь анализируется на уровень PAPP-P (белка, ассоциированного с беременностью) и ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), полученные данные крови и УЗИ обрабатываются по специальной программе «Астрайя», которая рассчитывает риск хромосомной аномалии по 21-й, 18-й и 13-й хромосомам. При высоком риске беременная консультируется генетиком и определяются показания для инвазивной подтверждающей диагностики с целью пренатального кариотипирования.
За четыре месяца работы по федеральной программе пренатального скрининга 1-го триместра выявлено 26 хромосомных аномалий и 34 плода с пороками развития, не совместимыми с жизнью. Эти цифры в процентах четко соответствуют статистически предполагаемому количеству выявляемой патологии по данным FMF. Все патологические беременности были прерваны в первом триместре, что особенно важно для психологической реабилитации женщины, которая еще не чувствовала шевелений своего больного ребенка, в отличие от прерываний беременности во втором триместре. Кроме того, значима экономическая составляющая своевременного прерывания беременности при нежизнеспособном плоде.

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Визуализация органов и тканей с помощью ультразвука позволяет проводить оперативные вмешательства под контролем УЗИ - малоинвазивные операции без больших разрезов и без наркоза, что приводит к более быстрому выздоровлению пациента. Успех операции зависит от мастерства хирургов и врачей УЗИ, а также от качества ультразвукового оборудования.
Наиболее показательным примером комплексного использования ультразвука, как для диагностики, так и для лечения, является применение его при тяжелой гемолитической анемии у плода, которая может развиться в результате резус-конфликта, иммунных конфликтов по другим антигенам, а также при инфицировании парвовирусом. Раньше плод в таком состоянии был обречен, сегодня мы можем под контролем УЗИ провести плоду внутриутробное переливание крови. Основными признаками тяжелой анемии плода являются многоводие, увеличение печени и селезенки плода, отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность), появление жидкости в брюшной и плевральной полостях. Но самое главное - это увеличение пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии, что позволяет при допплерометрии оценить степень анемии плода.
Для уточнения диагноза под контролем ультразвука берется кровь из пупочной вены плода и проводятся анализы на содержание гемоглобина и билирубина. После чего плоду переливается кровь, которая подбирается и подготавливается в отделении переливания крови РКБ. Кровь должна быть свежей, эритроциты отмываются за 20 - 30 минут до момента переливания. Эту методику, как и многие другие ультразвуковые и малоинвазивные, я внедрила, побывав на стажировках в США - в Вашингтонском университете города Сиэтла и в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии.
Мы начинаем лечить плод практически сразу, как только он к нам попадает. Но чтобы он к нам попал, врач женской консультации должен заподозрить, что у плода проблемы. При резус-конфликте наблюдение отработано: резус-отрицательные беременные ежемесячно сдают кровь и при наличии антител попадают к изосерологу РКБ и при необходимости к нам. А при других формах иммунных конфликтов беременные попадают к нам уже при наличии отечной формы гемолитической болезни плода. В связи с этим я стараюсь донести до врачей УЗИ и акушеров-гинекологов первичного звена на всех конференциях и курсах повышения квалификации необходимость своевременной диагностики иммунного конфликта у плода.
При первом же подозрении на резус-конфликт надо обязательно измерять кровоток в средней мозговой артерии плода, чтобы вовремя послать пациенток в РКБ, не дожидаясь развития тяжелой анемии, когда начинается водянка у плода, тяжело поражается печень. В этом случае даже после переливания крови остается очень высокий риск развития гепатита у ребенка после рождения.
У плодов довольно часто встречаютя кисты различных органов. Мелкие одиночные кисты не имеют клинического значения, однако крупные кисты, например, киста забрюшинного пространства может стать причиной не только гидронефроза рядом лежащей почки, но и атрезии соответствующей почечной артерии.
Киста яичника у плодов девочек может достигать 8 - 9 см и занимать весь малый таз. Чтобы киста у плода не лопнула при прохождении через родовые пути, родоразрешение обычно проводят операцией кесарева сечения. Чтобы избежать этого, мы под контролем УЗИ через брюшную стенку беременной, через стенку матки проводим пункцию кисты, удаляем жидкость, в результате чего оболочки спадают и постепенно рассасываются. Плод рождается через естественные родовые пути. При наблюдении в течение 2 - 3 лет рецидивов и необходимости операционного вмешательства у маленьких пациенток не было. На такие операции в РКБ приезжают беременные из многих регионов.

СОХРАНЯЯ ЖИЗНЬ И ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ
Внематочную беременность по клиническим симптомам диагностировать достаточно сложно. УЗИ в большом проценте случаев позволяет точно локализовать положение плодного яйца и вовремя сделать операцию. После внедрения ультразвука в клиническую практику число смертельных случаев при внематочной беременности сократилось в 15 раз.
При внематочной беременности в интерстициальном отделе маточной трубы плодное яйцо традиционными методами удалить можно только вместе с углом матки, но это уже калечащая операция. Под контролем УЗИ трансвагинально мы пунктируем плодное яйцо в интерстициальном отделе трубы и вводим туда метотрексат, останавливая таким образом развитие патологической беременности. В дальнейшем это плодное яйцо рассасывается, и женщина может вновь беременеть.
При прерывании беременности по медицинским показаниям в РКБ уже 20 лет под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку в околоплодные воды вводятся гормоны родов - простин F2 или энзапрост. Это абсолютно безопасно для женщины, поскольку в организм гормон практически не поступает, зато имеет большую концентрацию в нужном месте, и роды протекают естественно.
У плода еще до родов под действием гормона закрывается артериальный проток, и сердце останавливается. Это наиболее гуманный на сегодня способ прерывания беременности.
 В последние годы в связи с ростом количества кесаревых сечений во всем мире резко повысилась частота такого грозного осложнения беременности, как приращение плаценты, когда плацента насквозь прорастает стенку матки, образуя единый орган со вновь образованной сосудистой сетью, по виду похожей на сосудистую опухоль. Попытки отделить плаценту от матки в 100% случаев приводят к смертельному кровотечению. Существует несколько ультразвуковых критериев приращения плаценты (плацента перекрыавет область рубца, утолщение плаценты, усиление кровотока в плаценте и в миометрии), каждый из которых бывает и при других состояниях, однако в совокупности и особенно при наличии плаценты, перекрывающей область рубца, риск приращения плаценты в данном конкретном случае увеличивается в 100 раз. Если при УЗИ беременной ставится риск приращения плаценты, то пациентка отправляется для родоразрешения в перинатальный центр РКБ, где проводится высокотехнологичная операция с эмболизацией маточных артерий, которая позволяет спасти женщину от смерти.
В связи с этим я хотела бы подчеркнуть, что ультразвуковые аппараты, работающие в пренатальной диагностике, должны быть самого высокого современного уровня, а специалисты должны быть самыми грамотными. Перегрузка врачей УЗИ, работающих в пренатальной диагностике, их ошибки из-за усталости, неграмотности или плохого оборудования мгновенно выходят на поверхность и чреваты самыми тяжелыми проблемами.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.