background

HEALTHY NATION - MAIN PRIORITY

24 сентября 2018 г. | 03:09

Баннер

Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | 

Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | 

РУБРИКИ

 

Современные аспекты маточных кровотечений

В последние годы в России, как и в других странах мира, прослеживается тенденция к увеличению аномальных маточных кровотечений в пубертатном, репродуктивном и перименопаузальном периодах жизни женщины.

Ольга ЧЕЧУЛИНА,
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМА, профессор, д.м.н.

Ольга ДАНИЛОВА,
доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМА, к.м.н.

 

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением гормональной функции яичников, - встречаются в разные возрастные периоды жизни женщины: в пубертатный или ювенильный - 12 - 18 лет,
в репродуктивный - 18 - 45 лет и в перименопаузальный или климактерический - 45 - 55 лет.
Такие широкие возрастные границы ДМК позволяют считать их наиболее встречаемой гормональной патологией репродуктивной системы женщины. По данным отечественных и зарубежных авторов, их частота составляет от 10% до 37%.
В основе патогенетических механизмов ДМК лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе - гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. Результатом нарушения гонадотропной функции гипофиза является гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с атрезией или, редко, персистенцией фолликулов. При этом почти всегда имеет место гиперэстрогения, поскольку отсутствие полноценного желтого тела в яичниках приводит к дефициту прогестерона. Она может иметь абсолютный или относительный характер при нормальном уровне эстрадиола и низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения является причиной развития гиперпластических процессов эндометрия, который и становится субстратом маточного кровотечения. Клинические проявления нарушений менструального цикла принято различать по следующей терминологии:
меноррагии - усиление менструального кровотечения по количеству дней и/или объему теряемой крови;
метроррагии - ациклические кровотечения при сохраненном (межменструальные) или отсутствующем ритме менструаций;
менометроррагии - обильные менструации с межменструальными кровотечениями или обильные ациклические кровотечения;
полименореи - менструальноподобные кровотечения с интервалом
менее 21 дня.
Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста.
Клиническая картина характеризуется обильным кровотечением в течение более семи дней, которое возникает после задержки менструации на 1,5 - 3 месяца. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу меномероррагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков. Симптомы определяются также тяжестью nocтгеморрагической анемии и характеризуются бледностью кожи, тахикардией, слабостью, головокружением, сонливостью. При необильных кровотечениях общее самочувствие страдает мало.
Диагностика сложности не представляет в связи с типичной клинической картиной аномального маточного кровотечения.
Маточные кровотечения в пубертатном периоде (МКПП) отражают физиологическую незрелость механизмов регуляции репродуктивной системы в период ее созревания. В основе их патогенеза лежит гормональный дисбаланс на фоне возрастной несостоятельности нервно-рецепторного аппарата органов-мишеней.
Согласно данным отечественной статистики, МКПП составляют свыше 50% причин всех обращений девочек-подростков к гинекологу. Характеризуются затяжным течением, с частыми рецидивами (до 30%) и длительной утратой трудоспособности.
МКПП - мультифакторное заболевание, обусловленное комплексом причин, в том числе бактериальной или вирусной инфекцией, нарушениями витаминного и минерального балансов, эмоциональными и физическими перегрузками, нарушениями биоритмов в этот период жизни девочки.
Появлению МКПП могут способствовать заболевания печени, которые приводят к нарушению метаболизма эстрогенов, появлению состояния относительной и абсолютной гиперэстрогении, нарушениям в системе гемостаза.
Закономерна несомненная роль в нарушениях менструального цикла дисфункцией щитовидной железы. Гипотиреоз, а также избыток тироксина и трийодтиронина могут обусловить возникновение маточных кровотечений в пубертатном периоде.
Лечение МКПП должно быть комплексным и включать в себя как остановку кровотечения, так и нормализацию менструального цикла. Начинать лечение необходимо с устранения у пациенток с МКПП отрицательных эмоций, с создания психического и физического покоя, с назначения рациональной диеты, богатой витаминами, с соблюдения правильного  режима труда и отдыха.
Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте - диагноз исключения органической причины кровотечения.
Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде - различные средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание беременности, метаболический синдром, прием лекарственных препаратов и т.д.
При клинико-лабораторном обследовании анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза. Определение половых и гипофизарных гормонов информативной ценности не имеет. УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебно-диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удаленного эндометрия. Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде:
• связанных с беременностью - самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;
• вследствие инфекции - цервициты, эндометриты;
• доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия - полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз;
• предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);
• системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, печени.
При ДМК репродуктивного периода рекомендуется лечение по следующей схеме:
I этап - остановка кровотечения (симптоматическая, гормональная, хирургическая);
II этап - регуляция менструального цикла, общеукрепляющая и антианемическая терапия);
III этап - профилактика рецидива ДМК.
Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии являются показаниями для госпитализации пациентки.
Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста, независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии проводят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).
Симптоматическая гемостатическая терапия - ингибиторы фибринолиза НПВС, ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты - полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства.
В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин - монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6 - 8 месяцев рекомендуют введение внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надежно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на пять лет.
Может быть рекомендован прием КОК в пролонгированном режиме, что обеспечивает надежную контрацепцию и профилактику развития гиперпластических процессов эндометрия, поскольку в этом случае отсутствуют рост фолликулов и повышение уровня эстрогенов, характерные для семидневных перерывов.
Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали гиперплазию эндометрия (ГПЭ), назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ - центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижаются синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение шести месяцев. После подобной терапии по типу ребаунд-эффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы.
Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях противопоказан прием эстрогенсодержащих КОК, рекомендуется применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг два раза в неделю шесть месяцев, даназол 400 мг в сутки. Наиболее эффективны из них агонисты рилизинг-гормона, которые назначают парентерально один раз в 28 дней, шесть инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата.
Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭ у женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК - внутриматочной гормональной рилизинг-системы, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови.
В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия.
Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.
Дисфункциональные маточные кровотечения в перименопаузальном периоде составляют 15% в структуре гинекологических заболеваний в этот период жизни женщины.
Основным патогенетическим механизмом климактерических кровотечений (КК) является ановуляторная дисфункция яичников. Возрастные изменения гипоталамических структур, регулирующих гонадотропную функцию, обуславливают нарушение ритма и количества выделяемых гонадотропинов. Уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках приводит к сбоям механизма обратной связи. Снижение секреции прогестерона, неполноценное желтое тело или отсутствие последнего становится причиной развития гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия различной степени выраженности.
Дифференциальный диагноз с анатомическими причинами кровотечения затрудняется тем, что в этом возрасте менструации имеют, как правило, нерегулярный характер, интервал между ними увеличивается, и даже при анатомических причинах кровотечение имеет характер метроррагии.
Для диагностики патологии, вызвавшей КК, производится гистероскопия. Оптимально ее проведение до и после выскабливания. Осмотр полости матки после выскабливания позволяет выявить небольшие субмукозные миоматозные узлы, неудаленные части полипа эндометрия, отверстия эндометриоидных ходов. Для диагностики аденомиоза при невозможности произвести гистероскопию выполняется гистерография после выскабливания. Контрастное вещество, проникая в эндометриоидные ходы, дает типичную картину древовидных разветвлений в толще миометрия и законтурных теней.
В настоящее время совершенствование трансвагинальной эхографии позволяет диагностировать аденомиоз с точностью до 86%. КК могут вызывать гормонально-активные опухоли яичников (тека-, гранулезоклеточные или смешанные опухоли). Их относят к редким опухолям и считают погранично злокачественными; они не достигают больших размеров и чаще возникают в перименопаузальном возрасте. По частоте - это самая редкая причина КК. Диагноз устанавливают при УЗИ, так как при двуручном гинекологическом исследовании эти опухоли, имеющие небольшие размеры, у полных женщин определить трудно. Исследование позволяет выявить асимметрию размеров яичников, увеличение одного из них и даже эхоструктуру. Более четкую картину дает КТ или ЯМР. Морфологическая картина определяется при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Заподозрить наличие гормонально-активной опухоли (эстрогенпродуцирующей) можно при рецидивирующем характере ациклических КК, не поддающихся гормональной терапии.
Терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, установленной при выскабливании, наличия или отсутствия сочетанной анатомической патологии матки и придатков (миомы, аденомиоза, гормонально-активной опухоли яичников). Лечение в этом возрасте направлено на подавление менструальной функции. Консервативная гормональная терапия направлена на подавление пролиферативных процессов в эндометрии, гормональной функции яичников, т.е. на наступление менопаузы.

 

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.

Официальный сайт журнала Healthy Nation. Учредитель и издатель - рекламное агентство «Красная строка». Свидетельство о регистрации - ПИ № ТУ 16-00375. Все товары сертифицированы, услуги лицезированы.